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乳腺癌

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乳腺癌辨病辨证 中西合参运用外治法治疗

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陆明运用中医扶正祛邪法治疗乳腺癌经验

陆明,教授,主任医师,硕士生导师,新 疆医科大学附属中医医院名专家,为第五批国 家名老中医学术经验继承工作指导老师。陆明 教授在恶性肿瘤中医治疗方面有丰富经验和独 到见解,尤擅长治疗乳腺癌。陆师认为,正虚 是乳腺癌发病的决定性因素,邪实是其发病条 件,病变与肝脾肾及冲任关系最为密切 [1] 。在 治疗过程中,应明辨标本缓急,辨证与辨病相 结合,调情志、慎饮食等。并提出了 “分层治 疗模式” [2] 。笔者将陆师治疗乳腺癌的临证经验 整理、总结如下。

1 辨证用药顾护胃气为先

陆教授认为,治疗肿瘤疾病都应以调理脾胃 为主。脾胃为气血生化之源,人体正气来源于脾 胃运化水谷精微 。“积之成者,正气不足,而后邪 气距之” 。脾胃功能失调,正气生成不足,机体抗 病能力下降,造成肿瘤的发生。脾失健运,痰浊 凝聚,则成邪毒。正如李东垣所说 “内伤脾胃, 百病由生。 ”因此,陆明教授在临证论治中常把脾 胃放在首位,处处顾护脾胃,注重正气的盛衰。 ” 有胃气者生,无胃气者亡” ,他认为,扶正有利于 消坚,正气的恢复有助于肿瘤的控制、缩小甚至 消除。所以陆师在治疗乳腺癌时,除用祛邪药物 攻伐局部肿瘤外,非常注重患者整体功能的调护, 调理脾胃,以保后天之本,增强机体抗病能力。 陆教授喜用益气健脾之品以提高免疫功能,常用 太子参、黄芪、白术、茯苓、生薏苡仁等; 虑其 补虚难祛滋腻,伍以生姜、甘草、鸡内金、砂仁、 山楂、麦芽以和胃消导 [3 ] 。

2 辨病辨证 中西合参

陆教授提倡中西医结合,认为首先辨明疾病, 然后辨病的证候属性,病证既明,再辨古今专方 专药的应用。近年来 X 光、B 超、CT、MRI 和病 理检验、组织切片等检测手段在肿瘤诊断中广泛 运用,陆师指出在传统望闻问切等感官察觉收集 辨证信息的同时,应充分融入现代理化指标,综 合进行辨证施治,拓展中医辨证的范围及概念。 以中医传统辨证为向导,辨证与辨病相结合,可 提高中医证治的准确性。陆教授参以循证医学, 大胆探索微观证治规范化工作,如对早期乳腺癌 的治疗,先根据微观指标辨病,再结合患者临床 症状辨证,制订出合理有效的治疗方案。针对临 证中部分患者为体检筛查发现乳腺肿瘤,而无典 型临床症状,此时需借助影像学检查进行定位活 检,明确病理学诊断,再中西医结合治疗。他还 常在辨证的基础上加用莪术、红豆杉、全蝎、蜈 蚣、天龙、土鳖虫、白花蛇舌草、蜂房等经现代 药理学证明具有抗肿瘤作用的中药。

3 运用外治法治疗乳腺癌

中医外治法由来已久 , 《理瀹骈文》指出: “外治治理,即内治治理,外治之药即内治之药, 所异者法耳” 。陆教授认为 “外治之法即内治之 法” ,临证擅用敷脐、熏洗、直肠灌药、贴敷穴位 等各种外治方法治疗乳腺癌。他认为外治法与内治法虽然施治方法不同,但同样要求辨证准确, 以中医理论为指导。外用药可用大毒之药,若有 不适即可停药,不良反应容易控制。口服给药相 对而言起效较慢,通过外治法可解决服药困难的 问题,又可提高局部药物浓度,集中力量解决某 一问题。可以贴在局部,也可贴在穴位上。如自 创止痛散治疗乳腺癌骨转移疼痛,创制 “消水糊” 治疗乳腺癌胸腔积液和腹水,疗效甚佳 [4 ] 。

4 处方用药特点

陆教授主张: 恶性肿瘤,虚实夹杂,病情错 综复杂,用药要平和,切勿补益过偏,攻伐过猛。 尤其晚期患者正气亏耗,五脏俱虚,往往不只涉 及一脏一腑,应时刻注意顾护胃气,遣方用药杂 而不乱,分清主次,明确治则。其在处方中往往 寒热兼用、攻补同施、气血并调、多脏兼顾,集 众味于一方,汇数法为一体,有时一张方子的药 物多达 20 多味。然而繁而有序,杂而不乱,理法 方药一气贯通。不同药物之间既相辅相成,又相 互制约,扬长避短,从而收到常法难以企及的效 果。复方大剂,全面兼顾病情。病情复杂,药必 繁多,千变万化,裁制由心,可谓用药如用兵。 复方大剂是陆明教授对肿瘤的独到认识以及遣方 用药功夫的全面体现。

陆教授善用虫蚁之品,认为虫类药乃 “血肉 有情之品” ,攻邪则有 “虫蚁搜剔之能” ,以咸味、 辛味居多,气温或平,且多有小毒。辛味 “能散, 能行” ,加之性温,多能通,可消除壅滞; 咸以入 血、软坚散结,又以取类比象法,虫类药性善走 窜,剔邪搜络,攻坚破积,正如叶天士所言 : “久 则邪正浑处其间,草木不能见效,当以虫蚁药疏 通诸邪” 。陆明教授常用的虫类药及用量如下: 全 蝎 6g、蜈蚣 2 条、僵蚕 10 g、蟾皮 6 g、土鳖虫 10 g、九香虫 10 g、穿山甲 6 g、水蛭 6 g、壁虎 6 g、地龙10 g。虫类药多用于治疗癌性疼痛,晚 期复发转移乳腺癌患者。处方含虫类药多为 1 ~ 3 味,用之不可过量 [5 ] 。

5 乳腺癌各期中医治疗

陆教授认为,中西医结合综合治疗模式可以 贯穿乳腺癌治疗的全过程,合理的辨证施治可有 效提高患者的生活质量,减轻放疗、化疗、靶向、 内分泌治疗的不良反应,调节免疫功能,抑制肿 瘤复发、转移 [6 ] 。陆教授根据乳腺癌不同的病程 阶段,明辨正邪衰盛,病变部位,权衡扶正祛邪 的轻重,确定不同治法。一般早期以祛邪为主, 扶正为辅; 中期扶正祛邪兼施; 晚期则以扶正为 主,袪邪为辅,强调扶正不留邪,祛邪不伤正。

5. 1 术后阶段

手术切除对乳腺癌患者是一种有效的治疗方 法,但中医学认为手术创伤耗气伤血,术后机体 气血两虚或气阴两虚。陆教授强调术后早期应及 时中医药重建修复,治疗常以调理脾胃、补气养 血、养阴、健脾和胃之中药增强食欲,改善患者 精神体力,增强免疫功能,促进创口愈合。方药 以八珍汤或十全大补汤为主,常用中药有黄芪 30 g、太子参 15 g、麦冬 12 g、石斛15 g、女贞子 12 g、白术 15 g、鸡内金 15 g、鸡血藤 15 g、陈皮 12 g、阿胶10 g、山楂15 g 等。而针对术后巩固期 采取长期中医药调理,治疗始终贯彻扶正祛邪理 念,扶正以健脾益肾,祛邪以疏肝解毒抑癌,清 除残余病灶。

5. 2 放疗期

中医学认为放射线属热毒之邪,伤阴耗气、 灼伤津液,常见口干、咽干、食欲下降、乏力等 耗伤津血症状。主要治则为清热解毒、养阴生津、 健脾和胃、凉补气血等。如放疗引起口干舌燥、 咽干等热毒伤阴、津液受损者,可用增液汤、二 至丸、生脉饮等治疗; 出现放射性肺炎或肺纤维 化,以泻白散、养阴清肺汤加石斛15 g、芦根 15 g、浙贝母15 g、百部10 g 等治疗,可加用活血 化瘀药减轻肺纤维化 [7 ] ; 如有骨髓抑制,白细胞、 红细胞、血小板下降,以补气养血、滋补肝肾为 治法,常用中药有西洋参10 g、黄芪30 g、熟地 15 g、鸡血藤 15 g、阿胶10 g、龙眼肉 15 g 等。

5. 3 化疗期

对于疗引起的恶心呕吐、食欲减退等消化道 反应,以健脾和胃、降逆止呕为主,以香砂六君 子汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等化裁进行调治。 化疗引起骨髓抑制、粒细胞、血小板下降,多用 益气养血、健脾和胃、滋补肝肾的中药治疗,常 用药物有黄芪 20 g、党参15 g、鸡血藤15 g、茯苓 15 g、木香 10 g、阿胶 10 g、枸杞子15 g、女贞子 15 g、龙眼肉 15 g、陈皮 12 g、鸡内金 15 g、红枣 15 g 等。如白细胞过低,可加用温阳药如紫河车 6 g、仙灵脾 15 g、鹿角胶 10 g、肉桂 10 g 等 [8 ] 。 化疗引起周围神经炎,常有四肢麻木、感觉障碍, 陆教授常用活血通络、益气养血之法,以柴胡桂枝汤、当归四逆汤加减,常用药有柴胡 10 g、黄芪 20 g、桂枝 15 g、白芍 15 g、当归 15 g、路路通 15 g、桑枝 12 g、鸡血藤 15 g、木瓜 10 g、老鹳草 15 g、地龙 10 g 等,配合中药外洗。 5. 4 靶向、内分泌治疗期 口服三苯氧胺、芳香化酶抑制剂等药物,易 出现类更年期综合征症状,常见腰膝酸软、乏力、 烦躁或抑郁、失眠、潮热,阵发性汗出等。陆教 授认为这些症状应从肝肾虚损、冲任失调论治, 用二仙汤、知柏地黄汤、甘麦大枣汤加减调治。 受体阳性患者长期服用内分泌药物会出现骨相关 不良事件,用补骨脂 10 g、骨碎补 15 g、透骨草 12 g 等,能有效改善骨质疏松,控制或消除骨痛。

5. 5 晚期

晚期乳腺癌出现多处脏器转移或因西医治疗 无效,中医药在稳定癌灶、减轻痛苦,提高生活 质量方面具有不可或缺的优势。陆教授指出晚期 患者正亏邪盛,病机复杂,应始终将扶正放在首 位,扶正以健脾补肾为重,祛邪以疏肝、解毒、 化痰散结为主,在扶正的基础上内补外攻,外用 中药解决患者口服中药困难的问题,通过外治法 给药,能较好改善癌痛、恶性积液 [9 ] 。

6 病案举例

例 1. 乳腺癌术后

患者,女,68 岁,2015 年 3 月 10 日初诊。患 者 2014 年 11 月自觉乳腺肿物增大后疼痛,行钼钯 检查: 右乳外上象限占位性病变,BI- RADS TV 级, 考虑乳腺癌。2015 年 1 月行右乳癌根治手术,术 后病理: 浸润性导管癌,淋巴结 0/17,未行化疗。 刻下症见: 乏力,气短,纳少,眠差,舌质淡, 苔白,脉细弱。中医诊断: 乳岩,气血两虚证; 治法: 益气养血。方药组成: 黄芪 30 g,党参 30 g,炒白术 10 g,茯苓 10 g,鸡血藤 30 g,当归 10 g,白芍 10 g,女贞子 15 g,枸杞子 15 g,石斛 10 g,陈皮 10 g,阿胶珠 10 g,红景天 10 g。10 剂,水煎服,日 1 剂。

2015 年 4 月 7 日二诊: 患者诉乏力减轻,精 神好转,上方加鸡内金 15 g、砂仁10 g。双下肢酸 困疼痛,加牛膝10 g、骨碎补10 g。2015 年5 月复 查,未见肿瘤复发转移。复诊诉,睡眠差,加酸 枣仁 20 g、合欢花15 g,继服2 个月。复查未见转 移复发。此后患者坚持中药治疗,定期复查。 例 2. 乳腺癌化疗期

患者,女,54 岁,2013 年 5 月 14 日初诊。患 者 2010 年发现左乳外上象限有一 0. 6 cm 肿物,有 隐痛,未予重视。2012 年 12 月底,发现肿物明显 增大,约 2. 5 cm,经检查考虑乳腺癌。2013 年 1 月 8 日行左乳癌根治术,术后病理: 浸润性导管 癌。ER( + ) ,PR( + ) 。淋巴结 ( 0/14) ,2 月起 行 TA 方案化疗,查 WBC 2. 6 ×10 9 /L。刻下症见: 乏力气短,面色少华,失眠多梦,潮热汗出,纳 少,舌质紫,苔薄,脉细滑。中医诊断: 乳岩, 气血虚弱,脾肾亏虚证; 治法: 益气养血,健脾 益肾。方药组成: 炙黄芪30 g,太子参15 g,鸡血 藤 15g,黄精 15 g,女贞子 15 g,枸杞子 15 g,菟 丝子 15 g,补骨脂 15 g,阿胶 15 g,鹿角胶15 g, 茯苓 15 g,白术 12 g,木香 10 g。10 剂,水煎服, 日 1 剂。患者化疗期间坚持口服前方,出现恶心呕 吐、食欲差等消化道反应,加用旋覆花10 g、竹茹 15 g、焦三仙 15 g、煅瓦楞子20 g等,WBC 最低为 2. 8 ×10 9 /L。化疗结束后,出现下肢麻木,以牛膝 10 g、老鹳草15 g、桂枝15 g、红花10 g 之品活血 通络。

2013 年 7 月 4 日复诊,仍觉乏力,烦躁,口 干,夜寐差,潮热汗出,舌暗苔白,脉细。辨之 肝郁火旺,瘀毒未清,以健脾疏肝、解郁化毒为 主。方药组成: 柴胡 10 g,当归 15 g,白芍 15 g, 牡丹皮 10 g,炒栀子10 g,炒酸枣仁 30 g,夏枯草 15 g,炒白术 15 g,郁金 10 g,山药 15 g,女贞子 15 g,焦三仙30 g,白花蛇舌草15 g,合欢皮15 g, 红豆杉 6 g。外院复查病情稳定,继以前法加减服 用 2 年,未见肿瘤进展。

例 3. 乳腺癌内分泌期 患者,女,44 岁,2013 年 4 月 5 日初诊。现 病史: 患者诉 1 年前发现乳房肿块,胀痛,引及两 胸胁作胀,平素情绪急躁,心烦易怒,单位体检 B 超提示恶性可能,于我院检查考虑乳腺癌,行手 术根治,术后病理: 浸润性导管癌,ER( + ) ,PR ( + ) ,术后常规 6 期化疗,口服他莫昔芬内分泌 治疗。术后患者情绪抑郁,心烦。刻下症见: 情 绪抑郁,口苦咽干,头晕目眩,胸胁胀闷,神疲 乏力,腰膝酸软,虚烦难眠,舌红,苔薄黄,脉 弦滑。诊断: 乳岩,肝郁脾虚、冲任失调证; 治 法: 健脾疏肝,益肾解毒。方药组成: 柴胡 10 g, 炒枳壳 12 g,炒白芍 20 g,香附 10 g,党参 15 g,糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性,增加 纤溶系统活力,从而阻止成纤维细胞的增殖,且 虫类药含有多种生物活性物质,具有极强的免疫 调节作用。

房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒,体现 了他在结缔组织病的诊疗中,重视毒邪致病的学 术主张。他认为,一切致炎因子及病理性代谢产 物都可归于中医毒邪范畴。现代研究 [6 ] 认为,感 染是 EF 发病的始动因素,而感染诱发机体的免疫 反应是本病持续进展的重要环节,清热解毒中药 不仅有抗菌、抗病毒作用,同时对淋巴细胞增殖 与活化具有双向调节作用,并可抑制炎症介质的 合成和释放,从而减轻炎症介质对组织的损伤, 因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用, 减少了免疫反应的发生。

参考文献

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[ 2] Pinal- Fernandez I, Callejas- Moraga EL, Roade- Tato ML, et al. Groove sign in eosinophilic fasciitis[J] . Lancet, 2014, 384( 9956) : 1774.
[ 3] Pinal- Fernandez I, Selva- O 'Callaghan A, Grau JM. Di- agnosis and classification of eosinophilic fasciitis[J] . Autoimmun Rev, 2014, 13( 4- 5) : 379- 382.
[ 4] Doyle JA, Connolly SM, Winkelmann RK. Cutaneous and subcutaneous inflammatory sclerosis syndromes[J] . Arch Dermatol, 1982, 118( 11) : 886- 890.
[ 5] 任林, 周杰明. 虫类活血化瘀药的基础研究与心血管 系统临床应用概况[J] . 福建中医药, 1996, 27( 2) : 44- 47.
[ 6] 张建良. 清热解毒中药免疫调节作用的研究进展[ J] . 山东生物医学工程, 2012, 18( 12) : 43- 45.

作者简介: 马芳,女,42 岁,博士后在读, 副主任医师。研究方向: 中西医结合风湿免疫病。
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