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鼻炎

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变应性鼻炎中医治疗的研究思路

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益气温阳法治疗变应性鼻炎的理论探讨

变应性鼻炎( allergic rhinitis, AR) 是特应性个体接 触致敏原后由 IgE 介导, 并有多种免疫细胞和细胞因 子参与的鼻腔黏膜变态反应性疾病。AR 在全球人口 中发病率为 10% ~ 20% [1 ] , 典型的症状主要是阵发性 喷嚏, 清水样鼻涕, 其次是鼻塞和鼻痒, 部分伴有可逆 性嗅觉减退, 可严重影响患者的生活质量 [2 ] 。西医治 疗 AR 的方法主要包括药物治疗、 手术治疗和特异性 免疫疗法, 存在远期疗效不确切, 治疗周期长和风险高 等问题。中医学的“治未病” 和“治病求本” 理论在治 疗 AR 中形成独特的优势。本病属中医学“鼻鼽” 范 畴, 中医学认为 AR 的发病是由于脏腑虚损, 卫气不 足, 风寒等异气侵袭所致。本文将从 AR 的中医病机、 治法等角度进行探讨, 阐明益气温阳法治疗 AR 的理 论依据, 阐述中医治疗 AR 的研究思路。

1 肺脾肾三脏虚损是 AR 的发病机制

肺主一身之表, 司腠理开阖, 其为华盖, 不耐寒热。 肺卫之气行于体表, 保护机体以免受外邪侵袭, 若卫气 不足, 腠理疏松, 风、 寒之邪等异气侵袭, 邪束皮毛, 阳 气无从以泄, 故喷而上出为嚏, 正如《景岳全书·鼻 证》 中所述“凡由风寒而鼻塞者, 以寒闭腠理, 则经络 壅塞, 而多鼽嚏。 ” 只有肺的宣发功能正常, 卫气才能 发挥其御邪的能力, 同时津液才得以正常地输布, 若寒 邪客肺, 肺气失宣, 气不摄津, 津液外溢, 则出现清涕自 流不止的症状。关于这点在《诸病源候论·鼻病诸 候》 中已经提到“夫津液涕唾, 得热即干燥, 得冷则流 溢不能自收, 肺气通于鼻, 其脏有冷, 冷随气入, 乘于 鼻, 故使津液不能自收。 ” 津液不能正常地输布, 则停 聚鼻窍, 故见鼻窍黏膜苍白、 肿胀, 鼻塞不通 。《灵枢 ·脉度》 曰 : “肺气通于鼻, 肺和则鼻能知香臭矣” 以及 《圣济总录·鼻门》 中 “五脏化液, 遇热则干燥, 遇寒则 流衍, 鼻流清涕, 至于不止, 以肺脏感寒, 寒气上达, 故 其液不能收制如此, 且涕泗, 皆鼻液也” 都已提出因肺 虚感寒而出现 AR 相应症状的机理。

脾主运化, 为后天之本, 气血生化之源。卫气为一 身之气的一部分, 而一身之气的盛衰主要取决于脾所 运化的水谷精微, 脾化生的水谷精华借由肺气宣降输 布全身, 其中散布于肌表皮毛的称为卫气, 故卫气的强 弱与脾的运化功能密切相关 。《脾胃论·脾胃盛衰 论》 中载 “肺金受邪, 由脾胃弱不能生肺乃所生病也。 ” 可见, 肺卫之气有赖于脾胃运化之功能, 脾胃羸弱, 土 不生金, 致使卫气不足, 风寒异气侵袭而发为鼻鼽。 《素问·玉机真脏论篇》 曰 : “脾为孤脏……其不及, 则令人九窍不通。 ” 若脾气亏虚, 则运化失司, 水谷精微 不能上荣鼻窍, 鼻失濡养则鼻痒, 脾阳不足, 无力运化 水湿, 津液停聚鼻窍则鼻塞流涕。肾藏精, 肾精所化元 气是形成卫气的前提, 正如 《冯氏锦囊秘录》 所说 : “足 于精者, 百病不生, 穷于精者, 万邪蜂起。 ” 可见肾精足 则卫气强, 即所谓 “正气存内, 邪不可干 ” , “邪之所凑, 其气必虚” 。肾主命门之火, 为诸阳之本, 肾阳直接温 养各个脏腑, 肾阳充足有助于各脏腑的功能正常运行。 若肾阳不足, 寒邪中生, 肾阳无力温煦脾阳, 气化失司, 寒水内留, 停于鼻窍则鼻塞流涕。肾阳不足, 纳气功能 失调, 气浮于上, 而见喷嚏频频。由于金水相生, 肾阳 不足, 致使肺阳不能温养鼻窍, 加之卫气不足, 使其抗 邪能力下降, 外寒更易侵入机体引发鼻鼽。正如《医 法圆通·鼻流清涕》 云 : “肾络通于肺, 肾阳衰而阴寒 内生, 不能收束津液, 而清涕亦出。 ”

肺脾肾三脏虚损是 AR 的发病基础, 三脏在本病 发病过程中相互关联, 任何一脏的功能失调都会影响 其余脏腑功能的正常发挥。针对 AR 的发病, 其标在 于风寒异气犯肺, 其本在于肺脾肾阳气亏虚而致肺卫 之气无力御邪于外的特点, 采用益肺脾之气、 温肺肾之 阳的治法作为治疗 AR 的基本方法。

2 益气温阳法是治疗 AR 的基本治法

益气温阳法治疗 AR 可分为两个阶段, 在 AR 急 性发作期以温肺散寒, 益气固表为主, 在症状缓解期或 无症状期以益气健脾, 温补肾阳为主, 防止症状反复发 作。对于 AR 的治疗, 中医相较于西医的优势在于对 患者体质的调理, 而不是在于用中药控制患者的急性 发作症状。目前, 西医治疗 AR 的药物能在炎症因子、 免疫细胞、 基因转录等水平多途径抑制变态反应性炎 症, 取得较好的短期疗效, 但其远期疗效不确切, 而且 长期用药存在明显的不良反应 [3 ] 。特异性免疫疗法是 唯一能够引起变应原终生耐受, 即治本的方法, 但其受 到变应原种类、 治疗周期、 治疗风险等众多因素的影 响, 目前难以全面推广 [3 ] 。益气温阳的治法是在深入 分析 AR 中医发病机制后得出的, 是针对病因提出的 治本之法。

益气温阳法的核心在于益肺卫之气。温补脾肾阳 气, 其目的在于全面改善肺脾肾三脏虚损的状态, 最终 达到卫气充盈, 机体强健, 即所谓“正气存内, 邪不可 干” 。卫气与鼻腔黏膜免疫有着密切的联系 [4 ] , 而 AR 的发病与黏膜免疫系统( mucosal immune system, MIS) 密切相关 [5 ] 。黏膜免疫应答的一个重要标志是产生分 泌型 IgA( SIgA) [6 ] 。鼻腔黏膜表面的 SlgA 可与抗原物 质结合, 使抗原物质局限于黏膜表面, 不能进入机体, 并利于鼻腔黏液纤毛传输系统将其排除, 从而避免变 态反应的发生 [7 ] 。鼻腔黏膜屏障功能是 MIS 非特异性 保护的重要组成部分 [8 ] 。鼻腔黏膜屏障是由紧密连接 的黏膜表面细胞及鼻腔黏液纤毛传输系统组成的一道 天然屏障, 能阻止抗原侵入机体, 抑制抗原对上皮细胞 的黏附, 有利于黏膜表面抗原物质的清除 [9 ] 。鼻腔黏 膜免疫的上述特性与中医学中的卫气功能极为相似, 都是作为机体抵抗外邪侵入的第一道防线, 具有保护 机体的作用。卫气与鼻腔黏膜免疫的密切联系得到众 多医家的认同 [4 ] , 但目前该方向的研究主要集中在对 AR 急性发病期的观察, 此时鼻腔黏膜免疫已经遭受 变态反应性炎症的破坏, 难以说明中医增强卫气的治 法对于预防外邪侵袭的作用。因此, 对症状缓解期预 防性用药的实验研究能更好的体现益气温阳法治疗 AR 的价值。正如 《素问·四气调神大论》 曰 : “是故圣 人不治已病治未病, 不治已乱治未乱……夫病已成而 后药之, 乱已成而后治之, 譬犹渴而穿井, 斗而铸锥, 不 亦晚乎! ” 研究显示, 当 AR 患者持续接触较低剂量的变应 原时, 即使不出现临床症状, 鼻腔黏膜内仍能检测到变 态反应性炎症 [10 ] , 其炎症反应主要表现为嗜酸性粒细 胞( eosnophils, EOS) 的浸润和细胞间黏附分子 - 1( in- tercellular adhesion molecule 1, ICAM -1) 的表达, 这被 称为最轻持续炎症反应( minimal persistent inflamma- tion, MPI) [11 ] 。由于 MPI 的存在, 鼻腔黏膜对外界的刺 激更加敏感, 导致在接触正常机体可以耐受的刺激时 产生强烈的临床症状。因此, AR 的治疗方案从控制 急性症状转向减轻或消除鼻腔的炎症反应 [12 ] 。Cip- randi 等 [13 ] 把 AR 比作浮在水中的冰山, 临床症状只是 其露在水面上的一小部分, 而无症状的炎症反应则是 水面下冰山主体。因此, 控制症状不再是治疗 AR 的 唯一目标, 对于症状缓解期鼻腔炎症反应的控制才是 治疗 AR 的根本 [14 ] 。中医益气温阳法治疗 AR 是基于 改善患者脏腑功能, 增强患者的防病抗病能力, 这种 “治病求本” 的治法正与西医的 MPI 理论不谋而和。 如能证明中药能有效减轻 MPI 的水平, 则对于证明中 药治疗能预防 AR 患者症状复发有重要价值。

3 益气温阳法的药物选择

《医宗金鉴·删补名医方论》 中说到 : “邪之所凑, 其气必虚。故治风者, 不患无以驱之, 而患无以预之; 不畏风之不去, 而畏风之复来……防风遍行周身, 称治 风之仙药……风药中之润剂, 治风独取此味, 任重功专 矣。然卫气者……惟黄芪能补三焦而实卫, 为玄府御 风之关键……白术健脾胃, 温分肉, 培土以宁风也。夫 以防风之善驱风, 得黄芪以固表, 则外有所卫; 得白术 以固里, 则内有所拒, 风邪去而不复来。 ” 文中提到对 于气虚感邪, 不能一味讲究祛邪, 而应注重固护卫气, 防风、 黄芪、 白术是治疗卫表不固, 外邪侵袭的常用药 物组合 。《秘传证治要诀及类方·卷十》 曰 : “清涕者, 脑冷肺寒所致, 宜细辛、 乌、 附、 干姜之属” , 目前治疗 AR 的常用辛温药物有麻黄、 辛夷、 细辛、 肉桂、 附子、 干姜等, 不同医家根据自己用药习惯和患者证型偏重 选用不同的药物组合, 但益气温阳的治疗大法始终贯 穿整个治疗过程 [15 -16 ] 。

4 结语

目前, 中医治疗 AR 的研究主要集中在急性期疗 效观察评价, 缺乏对于症状缓解期深入的实验研究。 今后的研究可以从症状缓解期入手, 探究益气温阳法 在增强肺卫之气的同时是否对鼻腔黏膜免疫产生影 响, 在调节机体脏腑阳气亏虚的同时是否能减轻 MPI 状态, 这方面的研究不仅能拓展中医治疗 AR 方法, 而 且能更好证明中医传统理论的正确性。

辽宁中医杂志 作者:何腾 彭顺林
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