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过敏性鼻炎

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过敏性鼻炎李发枝运用御寒汤治疗经验

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李发枝教授(以下简称“李老” ) , 第四批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 河南中 医药大学第三附属医院内科主任医师、 教授, 李老业 医50年, 学宗张仲景, 崇尚李东垣, 对《脾胃论》 《兰 室秘藏》等著作有较深入的研究, 并以之指导临床, 疗效显著。 李老擅用御寒汤治疗小儿迁延性肺炎 [1] 、 鼻窒 [2] 、 艾滋病气虚感寒证引起的感冒、 咳嗽等外感 病 [3-5] 及头晕、 耳鸣 [6] 等内伤杂病, 现对其运用御寒汤 治疗过敏性鼻炎经验介绍如下。

过敏性鼻炎病因病机

过敏性鼻炎是因禀质特异, 邪犯鼻窍所致, 以阵 发性鼻痒、 连续喷嚏鼻塞、 鼻涕清稀量多为主要特 征的疾病, 常伴有失嗅、 眼痒、 咽喉痒等症状。 其症 与中医鼻鼽相类。 鼻鼽一名首见于《素问·脉解篇》 曰: “所谓客孙脉则头痛、 鼻鼽、 腹肿者, 阳明并于 上, 上者则其孙络太阴也, 故头痛、 鼻鼽、 腹肿也” 。 我国古代医学文献中记载之鼽嚏、 鼽鼻、 鼽水、 鼻 流清水等是其别称。 后世医家对本病的论述颇多,如隋代巢元方《诸病源候论·卷二十九》曰: “肺脏 为风冷所乘, 则鼻气不和, 津液壅塞而为鼻鼽” 。 金 代《刘河间医学六书》中说: “鼽者, 鼻出清涕也” 。 明代张景岳《景岳全书》曰: “凡由风寒而鼻塞者, 以塞闭腠理, 则经络壅塞而多鼽嚏” 。 明代《证治要 诀》说: “清涕者, 脑冷肺寒所致” 。 清代张璐《张氏 医通·卷八》曰: “鼻鼽, 鼻出清涕也, 风寒伤皮毛, 则腠理郁闭, 宜疏风清肺; 不应, 非风也, 乃寒也” 。 清代沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三 ·鼻病源流》 说: “又有鼻鼽者, 鼻流清涕不止, 由肺经受寒而成 也” 。 清代薛华培《济生良方 · 鼻门》 曰: “风寒乘之, 阳经不利, 则为壅塞, 或为清涕” 。 清代林佩琴《类 证治裁 · 鼻口条》记载: “有清涕成鼻鼽者, 肺受寒而 成, 宜温散” 。 鼻鼽之病, 为内外合因, 外则多为风寒 之邪侵袭鼻窍, 内而多因脏腑功能失调而致。 辨证 属肺虚感寒型者常因感受风冷发病, 症见流清涕、 喷嚏、 鼻痒、 恶风寒, 面白气短, 咳嗽, 咯痰色白。 舌 苔薄白, 脉浮。 审证推究其发病机理, 则显系肺卫气 虚, 复感寒邪。 以肺主皮毛, 气虚失其固卫之职, 则 易为风寒所感; 又以肺开窍于鼻, “荣卫调和, 则鼻 司呼吸往来不息而已。 苟或寒伤皮毛则鼻塞不利, 火郁清道则香臭不知。 新者偶感风寒, 鼻塞声重流 涕喷嚏” , “嚏者, 鼻中因痒而气喷作于声也。 鼻为肺 窍, 痒为火化, 心火邪热, 干于阳明, 发于鼻, 则痒而 嚏也” ( 《医学入门》 ) 。 《素问·刺法论篇》云: “正气 存内, 邪不可干” 。 肺为娇脏, 最易受邪, 若肺气虚, 卫表不固, 则风寒乘虚而入; 若饮食、 劳倦所伤, 脾 气虚弱, 精气不能上输于肺, 肺失充养, 腠理疏松, 则易感风寒之邪; 且鼻为肺之上窍, 《灵枢 · 脉度篇》 又指出: “肺气通于鼻, 肺和则鼻能知香臭矣” 。 故鼻 病, 其本在肺。 由此可见, 肺虚感寒型鼻鼽多数和脾 肺气虚, 感受风寒有关。 肺气虚则风寒乘虚而犯及 鼻窍, 邪正相搏, 肺气失调, 津液停聚, 鼻窍闭塞, 遂 致喷嚏流清涕; 此外, 脾虚则脾气不能输布于肺, 肺 气亦虚, 风寒更易侵袭机体, 因而发为鼻鼽。 病机多 数为脾肺气虚, 风寒犯肺。

御寒汤方药组成分析

御寒汤出自李东垣《兰室秘藏·卷上·耳眼鼻 门》 , 主治 “寒气风邪, 伤于皮毛, 令鼻壅塞, 咳嗽上 喘之证” , 方由黄连、 黄柏、 羌活 (各二分) 、 炙甘草、 佛耳草、 款冬花、 白芷、 防风 (各三分) 、 升麻、 人参、 陈皮 (各五分) 、 苍术(七分) 、 黄芪(一钱) 组成。 后有明代医家李橚《医学入门 ·外集 ·卷六 杂病用药 赋(三) 》 “御寒汤黄连、 黄柏 (降火) 、 羌活各二分, 黄耆一钱, 人参五分(补肺) , 甘草、 款冬花、 佛耳草 (消痰)、 白芷、 防风各三分, 陈皮、 升麻各五分, 苍 术七分, 通寒气之壅塞, 水煎热服。 治寒伤皮毛, 鼻 塞咳嗽, 上气喘急” 。 即降火、 补肺、 消痰、 通寒气。 御寒汤具有益气健脾、 扶正解表、 兼清郁热之效。 主 治脾胃气虚, 清阳不升, 内有郁热, 复又感受风寒邪 气, 而致卫气损伤, 肺失宣肃所引起的鼻痒, 眼痒, 善嚏, 鼻流清或浊涕, 甚或鼻不问香臭, 头痛等症。 御寒汤 [1] 方中黄芪、 人参为君, 补脾肺之气, 固护卫 阳, 旨在扶正祛邪; 苍术、 陈皮为臣, 燥湿运脾, 理气 化痰; 佛耳草、 款冬花宣肺化痰, 止平喘; 兼以防风、 白芷、 羌活、 升麻祛风散寒、 疏通鼻窍; 黄连、 黄柏微 清里热, 炙甘草补脾润肺, 调和诸药。

典型病例

患者某, 男, 1980年11月24日出生, 郑州市人。 2011年3月5日初诊: 述患过敏性鼻炎8年, 症见阵发性 喷嚏、 流清涕、 鼻塞、 鼻痒, 汗出、 动则尤甚如洗; 微 恶风寒, 每喜着厚衣, 汗出脱衣或敞衣襟即鼻塞、 清 涕、 喷嚏加重; 大便干; 3-5日一行, 常伴眼痒, 咳嗽, 时吐白痰。 舌淡, 苔薄白, 脉浮。 西医诊断: 过敏性鼻 炎; 中医诊断: 鼻鼽, 证属脾肺气虚兼风寒束表。 治 则: 益气健脾补肺, 祛风散寒。 予御寒汤: 羌活10g, 白芷6g, 防风10g, 升麻6g, 黄芪60g, 苍术15g, 黄连 3g, 黄柏10g, 人参10g, 佛耳草12g, 款冬花12g, 陈皮 6g, 炙甘草10g 。 6剂, 每日1剂, 水煎2次, 兑合, 分2次 饭后温服。 服尽6剂复诊: 谓服药1剂诸症即明显减 轻, 大便日行1次。 6剂都进, 诸症若失。 复守上方7剂 而告愈。 随访1年无复发。

御寒汤之于过敏性鼻炎运用经验

李老认为, 御寒汤用于治疗过敏性鼻炎之辨证 要点在于患者除清涕、 喷嚏、 甚或咳嗽、 喘息外, 关 键在于患者有汗出。 此汗出之症, 往往表现为自汗, 但亦有一部分患者表现为盗汗; 部分绝经期妇人之 烘热汗出, 如兼见流清涕、 喷嚏、 鼻痒、 恶风寒, 面白 气短, 咳嗽甚或发喘, 咯痰色白等症, 亦为御寒汤的 适应症。 适用御寒汤之过敏性鼻炎患者, 舌质往往 不红, 非为一派热像, 而呈淡红、 或正红, 舌苔薄白; 脉浮虚, 沉取无力。 关于御寒汤药物用量, 李东垣原 方用量较轻, 使用药物最大量者黄芪仅一钱, 黄连、 黄柏、 羌活仅用各二分, 全方总量共计五钱三分。 李 老运用御寒汤时多使用饮片, 方中药物常以黄芩易 黄柏, 以佛耳草北方大多或缺, 常弃之不用。 组方成 人常用剂量如下: 羌活6g, 白芷6-10g, 防风10g, 升麻 6-10g, 黄芪50-60g, 党参10-15g, 苍术12-15g, 黄芩10g, 黄连3g, 佛耳草12g, 款冬花12g, 陈皮6-12g, 甘 草10-15g。 李老在运用御寒汤时注重其方证病机, 大多以原方使用。 常随症加减, 有时患者会于清涕 中伴见黄涕, 但并非全为黄涕。 此时患者虽有化热 迹象, 但并非已完全化热。 当此之时, 可于御寒汤原 方中加清肺化痰之冬瓜子、 鱼腥草; 如鼻塞较重, 加 细辛3g。 一般来说, 细辛用量不必过大。 李老观察, 过敏性鼻炎表现为御寒汤证的患者大多大便偏干, 缘于此证肺气虚、 肺与大肠相表里, 大便之通闭, 与 肺实有关系。 肺之肃降无权, 致令大便偏干。 使用此 方不需另加攻下之品, 往往肺气宣发之功辅于大肠 传导; 便秘症状即可得到改善; 便溏、 有口腔溃疡复 发病史的患者可与原方基础上加清半夏20-30g, 干 姜9-12g; 过敏性鼻炎表现为御寒汤证者, 大多咳吐 白痰, 但时有白或黄痰, 或虽为黄或浊痰, 但痰不甚 黄, 此时患者兼有热化或化热, 可于御寒汤原方中酌 加黄芩用量12-20g, 另加鱼腥草30g, 冬瓜子30g; 御 寒汤用于小儿时, 鼻塞重时可加细辛, 量不需大, 一 般用为3g; 鼻不闻香嗅, 李老谓鼻聋, 鼻聋者可酌加 麻黄3-6g, 此既有李东垣丽泽通气汤之意。 妇人更 年期现烘热汗出, 方中黄芩易为黄柏10-12g; 方中佛 耳草 (大多医院药房未备) , 李老谓因佛耳草不用亦 可同样取效, 但若遵李东垣四季用药法象, 春季以加 佛耳草为佳(若药房具备) ; 老年男性, 小便不利、 尿 后余沥、 尿等待症状明显者, 素来有心脏疾患, 譬如 现代医学高血压病、 心功能不全者、 前列腺疾病, 麻 黄使用宜谨慎; 若必须使用, 可酌患者少量频服, 一 剂中药可分7-8次, 甚或十余次 (这样可增效减毒) 。 糖尿病患者过敏性鼻炎表现为御寒汤证者, 重用苍 术、 黄连, 可分别用至30、 10g。 项、 肩、 臂僵痛酸胀 症状明显者, 羌活用量酌加为10-15g, 葛根20-30g, 泽泻20-30g。

参 考 文 献

[1] 李宗伟.李杲御寒汤治疗小儿迁延性肺炎85例报告.中国中 医药咨询,2011,3(7):283
[2] 刘晨光,许二平,李发枝.李发枝治疗鼻窒经验.中医杂志, 2013,54(13):1096-1097
[3] 闫磊,郭会军.李发枝教授运用御寒汤治疗艾滋病气虚感寒 证经验.中华中医药杂志,2014,29(11):3465-3466
[4] 孟鹏飞.李发枝教授运用御寒汤治疗艾滋病气虚外感证经验. 中医研究,2013,26(9):34-35
[5] 刘景超,郭凤鹏,李发枝.李发枝运用李杲御寒汤临证举隅. 中医杂志,2012,53(19):1640-1641
[6] 黄甡.李发枝治疗疑难病经验.山东中医杂志,2009,28(9):657

【作者】 吴明阳; 孙华妤; 张国海;
Tag标签: 过敏性鼻炎(41)

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