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腹泻

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由《内经》腹泻病辨治谈中医四维论治体系的构建

OPE世界杯彩票 www.zkcell.com 发布时间:2017-12-09
《内经》对腹泻病虽无专篇讨论,但相关内容 很丰富,其中蕴涵辨病论治、审因论治、辨证论 治、对症治疗 “四维一体”的完整诊疗思路,奠 定了中医学四维论治诊疗体系的基础,仅用 “开 ‘辨证论治'之导源” [1 ] 总结其学术成就,难以体现 《内经》对中医学诊疗理论的学术贡献。

1 辨病论治

《内经》将腹泻以 “泄”称之,却未止于 “泄” 的概称,而是进一步分为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄 等更加具体的疾病病名。特别是飧泄 , 《藏气法时 论 》 《百病始生》指出 “食不化”为其诊断要点; 《阴阳应象大论》指出 “清气在下”为病机要点; 《四时气》有 “取三阴之上,补阴陵泉,皆久留之, 热行乃止”的具体治疗方法,即明确了病名、病机 而后进行治疗,是辨病论治模式之雏形 。 《论疾诊 尺》提出 “手足寒,难已……手足温,易已”的预 后判断方法,使辨病论治体系更加完善; 而 《疏五 过论》的 “医工诊之……不知病名……不知病情, 此亦治之一过也” ,则是对辨病论治重要性的告诫。 《内经》尚有善泄、血泄、虚泄、冷泄、流泄、 溢泄、大泄、暴泄、泄满、泄风等不同术语、病名, 既体现了腹泻病临床的复杂性,也说明当时对疾病 认识的不统一性。而仁智所见不同的状况一直存在, 如 《难经》云 : “泄凡有五,其名不同。有胃泄, 有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄 ” ; 《时病 论》曰 : “有寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食 泻,虽不因乎伏气,又不得不并详之” 。现在临床很 多腹泻病难以确诊,仍无统一诊断标准和治疗方案, 直接以慢性腹泻或腹泻待查为诊断的病例仍然不少。 无论是传统的望闻问切,还是现代的超声、肠镜; 无论是汤剂、散剂,还是针剂、片剂; 无论是传统 病名,还是现代病名; 都是对 《内经》辨病论治学 术思想的传承与发展。止于 《内经 》 《难经》既定 的病名,囿于 “暴注下迫,皆属于热”的病机,显 然不是辨病论治初始目的之所在。

2 审因论治

《徵四失论》曰 : “诊病不问其始……何病能 中 ” ,《至真要大论》云 : “必伏其所主,而先其所 因” ,可见 《内经》对病因学非常重视 。《太阴阳明 论》曰 : “食饮不节,起居不时者……下为飧泄” ; 《生气通天论》云 : “因于露风……乃为洞泄 ” ; 《阴 阳应象大论》道 : “湿胜则濡泄 ” ; 《举痛论》说: “寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣” 。 以上论述是对不同腹泻病不同形成原因的认识,虽 然没有记载具体的治法,审察一病一因的思路已经 初具 。 《景岳全书 》 “治泻不利小水,非其治也” , 《医学三字经 》 “湿气盛,五泻成,胃苓散,厥功 宏” ,是后世对审因论治继承和发展的具体体现。 病因是疾病的启动因素,审因论治是临床诊 疗体系中不可或缺的诊疗模式。没有 “具体的病 因”就无从谈起审因论治。以临床为基础,以古 典医籍为依托,以现代科技为指导,针对每一具 体病证进行病因学研讨,当为病因内涵构建之要 务 [ 2 ] 。随着对腹泻病因的认识,治疗方法也应更加 精确。局限于 “无湿则不泄”实非审因论治发展的 要求。逐病审求病因,将病因具体化,提高诊疗的 准确性,才是对审因论治的真正传承与发展。

3 辨证论治

《至真要大论》说 : “厥阴司天,风淫所胜…… 民病胃脘当心而痛……食则呕,冷泄腹胀,溏泻瘕水闭,蛰虫不去,病本于脾……阳明司天,燥 淫所胜,民病……寒清于中,感而疟,咳,腹中 鸣,注泄鹜溏……病本于肝 ” ; 《气交变大论》曰: “岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄” ; 《金匮真言论》云 : “长夏善病洞泄” ; 《阴阳应象 大论》道 : “春伤于风,夏生飧泄” 。由以上论述 可见 ,《内经》已经认识到腹泻与五运六气、季节 的相关性 。《气交变大论 》“上知天文,下知地理, 中知人事,可以长久” ,及 《六元正纪大论》 “通 天之纪,从地之理,和其运,调其化”等论述, 显然是天人相应诊疗思路的体现,也是中医辨证 论治模式产生的标志。笔者 [3 ] 认为,辨证论治是 把人的体质禀赋,以及人所处的地理环境、时节 气候、自然社会等因素作为证候判断依据进行治 疗的,正如方药中 [4 ] 所言 “因人、因时、因地制 宜,采取相应的治疗措施,这就是辨证论治” 。苏 芳静 [ 5 ] 指出,急性腹泻以夏秋为多见,青年患者居 多,四季发病证候不同; 龚军 [ 6 ] 认为,年龄、病程、 职业对腹泻型肠易激综合征的发病与中医体质分析 存在相关性,改善患者病理体质可有效预防疾病的 发生发展。可见在病因、病机之外,体质、地域、 时节因素也是影响腹泻病诊疗和转归的因素之一。 研究不同人群(种族)、地域、环境条件对腹泻病影 响的因素,是天人相应理论的具体应用,是对中医 辨证论治基本特色的发展。

4 对症治疗

有效地对症治疗,不仅可以解除患者的痛苦, 增强患者的信心; 同时使机体处于相对有利的状 态,为解除疾病赢取时间 [7 ] 。如今,对于某些腹 泻患者来说,西医补液治疗已经被认可,止泻仍 是临床不可或缺的治法。在 《内经》时代补液条 件匮乏的情况下 , 《标本病传论》曰 : “先疾而后 泄者治其本; 先泄而后生他病者治其本,必且调 之,乃治其他病” 。用 “先泄” “后泄”道出了是 否进行止泻的鉴别要点,用 “必”字道出了止泻 治疗的重要性。止泻为减少 “后生他病”起重要 作用,以 “必且调之”加以要求,显然是准确的。

5 建构四维论治诊疗体系

辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗分别 针对疾病的病机、病因、证候、症状进行 “靶向”治 疗,四种辨治方法既互相联系,又互有区别,临床上 不分主次,层次上不分高低,都有不可避免的局限 性,既不可偏废也不可互相替代,四维一体才是中医 学完整的辨治体系 [ 3, 8- 9 ] 。《内经》虽未提出治疗腹泻 病完整的治法和方药,却蕴涵着辨病论治、审因论 治、辨证论治、对症治疗四维一体的完整的诊疗思 路,奠定了中医学四维论治诊疗体系之基础。 根据腹泻病的不同病机、病因、证候、症状 表现,制定 “四维一体”的治疗方法,基于 《内 经》建构中医 “四维论治”诊疗体系,不仅是中 医诊治腹泻病的研究方向,也是对经典的全面传 承与创新。在疾病发生、发展变化过程中,病因、 病机、证候、症状是从不同角度对一种疾病或一 名患者的认识和反映,其间既有紧密的联系,又 有本质的区别,所以才有审因论治、辨病论治、 辨证论治、对症治疗四种不同的诊疗模式。用 “四维论治”理念引领中医理论创新与临床实践, 建立中医 “四维论治”新常态,对制定完善的诊 疗规范,形 成 中 医 完 整 的 诊 疗 体 系 具 有 重 要 意义。

来源:北京中医药 作者: 马冠军
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