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治疑难顽疾 经前泄泻便血 肿胀重症

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来源:中国中医药报 作者:熊继柏
 
  疑难顽疾之所以难治,多是因病情复杂、诸症交织。面对疑难顽疾,能够透过表象,分析病证本质,抓住根本,然后对证用方,往往药到病除。
 
  经前泄泻便血
 
  经前泄泻便血是妇科病,有个病人月经前大便下血、大便溏泻,已经10多年了,在西医院多次诊断的结论都是乙状结肠炎。每逢月经前一个星期之内拉肚子,大便溏泻,接着就是下血,血色偏淡红一点,但还是红色。张仲景《金匮要略》云:近血是湿热,用赤小豆当归散;远血是脾经的虚寒,用黄土汤。
 
  病人当时一讲经前大便下血、便溏,就想到是远血,但是她还有另外一个问题,就是每逢经前才会大便泄泻,而不来月经的时候,或者是月经过了以后,泄泻也就随之没有了,不需要吃药也会好,每个月都如此。
 
  关于经前泄泻,中医妇科学讲得很多,其中最突出的就是《医宗金鉴·妇科心法要诀》中讲经前泄泻的病机是脾虚。当然经前泄泻肯定是脾虚,这一点毋庸置疑,这个病人是大便之后便血,因此她是远血。
 
  有很多人、很多妇科专家都就经前便血立过方,比如傅青主提出顺经两安汤,我当时也想过顺经两安汤,但没有用。张景岳在《妇人规》里面有一个约营煎,是清血热的,组成是生地、白芍、黄芩、荆芥炭、续断、地榆炭、乌梅、甘草。而现在这个病人也不是热证,而且是明显的远血,又是10多年的经前泄泻,显然是脾阳衰弱,她的舌和脉都表现了虚寒征象。因此,就根据《金匮要略》关于远血的论述,诊断为脾阳衰微引起的经前泄泻和远血,于是就用了一个标准的黄土汤,没有加减,这个病就治好了。
 
  肿胀重症
 
  患者是一个36岁的小伙子,有水肿、腹胀、腹痛、大便溏泻等症状,诊断为克罗恩病。治疗一个月,水肿更厉害,就抬到门诊。刻诊:病人不能起身,问病、看脉都是在担架上,患者一身浮肿,头面及下肢部肿势尤甚,按其皮肤凹陷不起,腹部胀满,尤其是阴部肿胀明显,阴茎、阴囊尽肿,阴囊肿大如球,伴有腹痛,大便溏泻,日泻4~6次,并有畏寒、肢厥、气喘这样一些兼症,口不渴,舌苔薄白,脉沉细迟。
 
  对于这个病,中医的诊断有风水、皮水、正水、石水、黄汗。《金匮要略》中讲“正水,其脉沉迟,外证自喘”,这个病人正是其脉沉迟,这不就是一个正水吗?正水者,阴水也,典型的阳虚水泛证。医者务必搞清是哪里的阳虚,是脾阳虚,还是肾阳虚,还是脾肾阳皆虚?就是脾肾阳皆虚,也要搞清楚孰轻孰重,是以脾阳虚为主,还是以肾阳虚为主?现在这个病人水湿猖獗,是危候。同时伴有气喘、不能动、阴囊肿大发亮、腿上的皮肤肿甚、四肢厥冷、畏寒、舌苔薄白、脉沉细而迟等症状。阳虚是无可非议的,应是阴水。那么是以肾阳虚为主,还是以脾阳虚为主呢?这个人有脾肾两脏的阳虚,但是阴部肿势尤甚,脉沉细而迟,判断为以肾阳衰为主,不用实脾饮,而用真武汤。
 
  尽管张仲景讲真武汤的时候没有讲水肿,但是这里是由阳虚水泛出现的另外一个症状,经文中的“振振欲僻地、头眩、身瞤动”也是阳虚水泛引起的,只是症状表现不同而已,病机是一样的,于是就大胆地用了真武汤。同时考虑真武汤治水肿力度不够,因此合用了五皮饮来行气利水。用五皮饮治标,真武汤治本,标本兼治,这个病人就是用真武汤合五皮饮治好了。
 
  这些病例是一些比较突出的,而且是难度比较大的一些病例。这些病例的治愈,如果不读经典,是绝对治不好的,这是最大的感受。经典读得熟一点,临床就能够随时加以运用,所以读经典不仅要读懂,要读熟,要掌握精神实质,更重要的是学以致用。要扎扎实实地攻读中医经典,要扎扎实实地从事临证实践,经典理论与实践必须相结合,才能真正提高我们的临床水平。(熊继柏 国医大师)
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