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肾炎

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运用水血并治法治疗狼疮性肾炎体会

来源:OPE世界杯彩票 作者:www.zkcell.com 发布时间:2017-03-11
系统性红斑狼疮是一种累及多脏器的自身免疫 性疾病,以自身抗体产生和免疫复合物清除障碍并 导致组织损伤为特征。狼疮性肾炎是系统性红斑狼 疮最常见且严重的并发症之一,是影响其远期预后 和死亡的主要因素。患者最初可出现少量蛋白尿, 随着病情发展,出现大量蛋白尿、血尿、管型尿 等,最终可发展为尿毒症 [1 ] 。目前本病的临床治 疗手段有限,主要依靠免疫抑制剂和糖皮质激素, 虽具有一定疗效,但病情控制不平稳,副反应较 多,患者生存质量较差。本病属于中医学 “阴阳 毒 ”“水肿”等范畴,我们基于水血并治法治疗狼 疮性肾炎,现将经验介绍如下。

1 辨因析源,辨病识本

狼疮性肾炎的发病与本虚标实密切相关。本虚 为先天禀赋不足,肾为病变中心,肾者主水,主司 和调节全身水液代谢,肾虚则肾之气化功能失职, 水液代谢失常,表现为水肿、尿少等症,水病及 血,出现水血互结。毒瘀为标,是发病的关键。狼 疮性肾炎是免疫复合物介导的肾小球肾炎,外来抗 原包括细菌、病毒、微生物、光敏刺激等均可视为 外感之邪,外来抗原刺激之后诱发机体产生免疫反 应,形成一系列免疫复合物的沉积,在免疫介导下 释放大量细胞因子,相当于外邪内侵,诱发内在脏 腑功能紊乱,产生内生之毒。邪毒内侵,攻注于 肾,灼伤血脉,毒瘀痹阻,阻于肾络,可见血尿, 伴见皮肤瘀斑等症 [2 ] 。毒瘀日久,血不利则为水, 最终导致血水互结。综上,本病发病以肾虚为本, 毒瘀为标,水血互结是疾病发生发展过程中重要的 病理变化,因此,治疗上应注重扶正祛邪,辨清标 本缓急。

2 水血同源,共生互累

2. 1 水血同源而生,互资互济

水,泛指人体的一切津液。人体的津液主要来 源于中焦脾胃,由胃的受纳,脾的运化,肠的分清 泌浊等作用协调完成,起主导的是中焦脾胃运化的 水谷精微,而人体的血液亦来源于中焦,由水谷精 微转化而成 ,《灵枢·决气》曰 : “中焦受气取汁, 变化而赤,是谓血” 。故水血同源而生,均来源于 脾胃运化的水谷精微。人体的津液与血液在生理条 件下维持动态平衡,二者可相互转化 。《灵枢·邪 客》曰 : “营气者,泌其津液注之于脉,化以为 血。 ”津液可以通过脉管渗入脉中,与营气结合, 变化而赤为血,成为血液的一部分; 而血脉中的液 体亦可渗出脉外成为津液,发挥润泽、充养的作用。

2. 2 水血相依为病,互罹互累

水血相依为病,水病可罹血,血病可累水, 《灵枢·百病始生》云 : “凝血蕴里而不散,津液 涩渗,着而不去,而积皆成矣” 。在病理状态下, 瘀与水既可为病理产物,也可为病因,甚或相因为 病 [3 ] 。各种病因导致的津液或血液不能正常运行, 津液可停滞为水饮或痰湿,血行瘀滞则成为瘀血。 水血互累,水饮或痰湿内阻,影响气血运行,最终 可形成瘀血; 瘀血内阻,津液运行不畅,最终亦可 形成水饮、痰湿。诚如唐容川所言 “血病不离乎水,水病不离乎血” ,无论先病水还是先病血,随 疾病发展往往会出现水血并病。水血并病的病理特 点贯穿于狼疮性肾炎的始终,治疗上需灵活应用水 血并治法。

3 慢病分期,随证施治

水血为病是中医病因病理学的重要组成部分, 它既可以作为一大致病因素导致急症发作,又是多 种病变的必然产物和慢性病归宿 [4 ] 。 《黄帝内经》 最早提出水血并治的治则 ,“去菀陈莝 ”( 《素问· 汤液醪醴论》 ) 即通过活血以促利水的方法来治疗 水肿,亦有通过 “刺去其血络 ”( 《灵枢·水胀》 ) 来治疗腹水,可惜皆只见其法,未见其方。张仲景 在 《黄帝内经》的基础上丰富和发展了水血并治 的内涵,提出 “血不利则为水”的水血病的发生 机制,创立 “血分” “水分”的病名,采取 “去 水,其经自下”的治疗水分病的指导原则,并把 活血化瘀、破血消癥、调血养血、行血止血等血分 治法与利水、逐水、化饮、渗湿、利尿、祛痰等水 分治法灵活地结合在一起,将血水同治的思路广泛 应用于水气、黄疸、癥瘕、痈脓、血证以及妇人病 等血水相关诸多疾病的治疗中 [5 ] ,创制了一系列 血水同治的方剂,如桂枝茯苓丸、当归芍药散、猪 苓汤、真武汤等。

3. 1 急性活动期— — —利水清热,解毒散瘀 狼疮性肾炎急性活动期常以热毒炽盛、水热互 结为主要表现,起病急骤,症见高热不退,全身水 肿,小便短赤,突发蛋白尿或血尿,伴面部红斑色 泽鲜红,咽痛糜烂,口舌生疮,烦躁甚至神昏,口 干烦渴,舌质红绛,脉弦数或洪数。辅助检查见大 量蛋白尿、血尿、血肌酐、尿素氮异常升高,血压 升高,通常还伴有高滴度的抗核抗体和抗双链 DNA 抗体异常、免疫球蛋白增高、血沉明显增快 等。证属热毒炽盛、水热互结,治宜利水清热、解 毒散瘀,以猪苓汤合升麻鳖甲汤化裁 。 《金匮要 略》原文中猪苓汤用于治疗水热互结伤阴导致的 小便不利,升麻鳖甲汤用于治疗瘀热互结所致的阳 毒证。方中取升麻、生甘草清热解毒,炙鳖甲、当 归活血散瘀,猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利水。 狼疮性肾炎急性活动期毒热炽盛与水互结,又因急 性期常配合激素控制病情,会进一步损伤阴液,故 不宜使用温燥类药物,以免加重病情,原方去蜀 椒、雄黄、阿胶之温燥,加生地黄、牡丹皮、麦冬 等凉血滋阴,白花蛇舌草清热解毒。水热互结,损 伤络脉故见小便短赤甚至尿血,利水清热而不忘活 血散瘀,同时注意顾护阴津,血水同治。

3. 2 慢性缓解期— — —活血利水,养阴清热 随着急性期病情得到控制,患者进入慢性缓解 期,激素用量减少,正邪交争,热毒不著,出现低 热、口渴、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、下肢 微肿等阴虚火旺症状,伴斑疹色暗,舌质暗红或有 瘀斑,脉细。急性肾炎亦得到控制,水肿较前减 轻,尿蛋白定性定量虽异常,但数值不高,血尿减 轻,无肉眼血尿,肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。患 者进入慢性肾功能不全阶段,此期肾小球血管硬 化,肾单位不断萎缩,中医的治疗重点在于活血化 瘀,以期增加肾血流量,修复肾单位,改善肾功 能 [2 ] ,防止向肾功能衰竭进展; 同时随着病程迁 延,阴亏逐渐加剧,气阴不足,故治疗上以活血化 瘀、益气养阴为主,方用桂枝茯苓丸合知柏地黄丸 加减。桂枝茯苓丸原用于治疗妇人瘀水互结,漏下 不止,知柏地黄丸是在金匮肾气丸基础上化裁而 成,滋肾养阴清热。方中取桃仁、牡丹皮活血祛 瘀,桂枝温经通阳,稍佐茯苓、泽泻利水渗湿,山 药、山茱萸、生地黄滋肾养阴,知母、黄柏滋阴降 火。此期虽热毒不盛,但不可忽略余毒,需少佐清 热解毒之品。全方虽以化瘀为主,但又顾及利水, 化瘀以绝病之根源,利水以消水肿之症状,瘀水同 治,相得益彰。肾虚阴亏为本病的发病之本,随着 激素的使用,阴液耗伤更加明显,要注意时时顾护 肾阴。

3. 3 久病迁延期— — —温阳利水,化瘀通络 狼疮性肾炎病程日久,激素处于低剂量维持或 者撤退阶段,由于大量蛋白尿、血尿等导致精微物 质的丢失,进一步损伤肾气,阴损及阳,出现一系 列肾阳亏虚的表现,症见面色 白无华,面浮肢 肿,或面部烘热而形寒肢冷,疲乏自汗,气短懒 言,脱发,腰膝酸软,大便稀溏,舌淡胖、苔白, 脉沉细弱等。肾阳亏虚,分清泌浊失司,封藏失 职,精微下泄,湿浊潴留,水道不通,瘀血阻滞, 故辅助检查常见蛋白尿、血尿、血肌酐升高,肾小 球滤过率下降等。此期以阳虚水泛为基本病理表 现,治宜温阳利水,以真武汤化裁。方中附子、生 姜温阳散寒,茯苓、白术利水健脾,从水分论治; 白芍 , 《神农本草经》载其 “味苦平。主邪气腹 痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便, 益气” ,白芍可除血痹,又能利小便,一药兼具水 血同治之功。若病久入络,舌质紫暗,可适当配伍丹参、桃仁等活血之品,增强化瘀之力。附子为大 辛大热之品,易伤阴化燥,长期或过量使用会加剧 毒热之势,导致病情复发,因此,临床上温阳法的 使用是阶段性治法,待阳虚症状解除后,仍需回归 病本,根据肾虚毒犯、瘀水互结的基本病机,采取 滋阴解毒、活血利水的基本治法。

3. 4 随症化裁

蛋白尿是狼疮性肾炎的常见症状,白蛋白是人 体的精微物质,尿蛋白增多与脾虚清气下陷、肾虚 精微失固有关,偏于本虚,可酌加芡实、金樱子以 补益脾肾,收敛固精; 若因瘀阻肾络,影响肾之封 藏,宜适当配伍活血化瘀之品,益母草、丹参等皆 可用之。肌酐、尿素氮升高者,多因湿浊内阻,气 化失常,偏于标实,临床常用积雪草,其性淡而微 凉,利湿泄浊解毒同时又能活血化瘀、水血并治, 有利于肌酐、尿素氮的清除。血尿亦是狼疮性肾炎 发病的一个重要指标,其发病多与热伤血络,血不 归经相关,尤其是慢性期,久病入络,治疗血尿宜 遵循 “久漏宜通”的原则,采用活血化瘀法,使 瘀化血行,血气调和,未止血而血自止 [6 ] ,白茅 根、侧柏叶等可选用。此外,红斑者,可予凌霄 花、紫草等凉血消斑; 脱发者,予女贞子、墨旱莲 滋阴养血; 病程日久,久病入络,可少佐一两味虫 类药活血通络,如水蛭、乌梢蛇等。

4 典型病例

患者,女,43 岁,2016 年 1 月 10 日初诊。主 诉: 系统性红斑狼疮病史 6 年,伴狼疮性肾炎 2 年。服用激素、免疫制剂等药物治疗,病情控制不 佳。刻诊: 面部红斑隐隐色暗,面色不华,腰酸, 关节僵直,神疲,颜面浮肿,双下肢凹陷性水肿, 口渴心烦,偶有潮热汗出,月经量少、色暗,舌质 偏暗、苔白稍干,脉细弦。辅助检查: 尿蛋白 ( + + + ) ,红细胞 ( + ) ,白细胞 ( + ) ,抗核抗 体 1 ∶ 320,抗 dsDNA ( + ) 。结合病史,四诊合 参,中医诊断为水肿,证属肾虚阴亏、瘀水互结。 给予桂枝茯苓丸合六味地黄丸加减,处方: 桂枝 10g,茯苓 12g,牡丹皮 12g,桃仁 10g,赤 芍 12g,生地黄 12g,山药 15g,女贞子 15g,芡实 20g,积雪草 12g,土茯苓 15g,甘草 6g。7 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2016 年 1 月 17 日二诊: 患者自觉水肿较前减 轻,腰酸改善,守方 14 剂,每日 1 剂,水煎服。1 个月后复查尿蛋白 ( + ) ,血尿消失。2016 年 3 月 4 日三诊: 患者水肿明显改善,自觉口干较前明 显,晨起口苦,前方加白花蛇舌草 15g,知母 10g,14 剂,每日 1 剂,水煎服。6 月 13 日复查抗 核抗体1 ∶ 160,尿蛋白微量、24 小时尿蛋白正常。 按语: 狼疮性肾炎慢性缓解期病程漫长,甚至 可达数年。本例患者日久不愈,疮毒内犯,毒瘀互 结,损及肾络,出现慢性肾功能不全,斑疹色暗、 面色晦滞、月经量少色暗等提示瘀血内阻; 肾虚久 病,气化失常,水饮内停而见面肿、肢肿; 瘀水内 结,互戕互累,导致肾功能进一步损伤,治疗宜血 水并治,以桂枝茯苓丸合六味地黄丸化裁,桂枝茯 苓丸活血利水,六味地黄丸滋肾养阴,积雪草、土 茯苓利湿化浊解毒; 口干口苦提示邪毒化火伤津, 故予白花蛇舌草清热解毒、知母养阴清热。全方使 肾虚得滋,瘀水得化,兼顾标本,故而疗效显著。

参考文献

[ 1] 朱秀芳. 廖世煌治疗系统性红斑狼疮性肾病经验[ J] . 亚太传统医药, 2015, 11( 5) : 58- 59.
[ 2] 张立亭. 张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的临床经验撷萃 [ D] . 济南: 山东中医药大学, 2008.
[ 3] 傅新利, 张立亭, 宋绍亮. 张鸣鹤治疗狼疮性肾炎的经 验[ J] . 中医杂志, 1999, 40( 6) : 333- 335.
[ 4] 冷冰霄. 浅谈中医水血为病机理及临床意义[ J] . 北京 中医, 1999, 6( 5) : 11- 12.
[ 5] 高磊, 郑胜, 焦静. 从津血同源探讨《金匮要略》 血水同 治思路[ J] . 吉林中医药, 2009, 29( 9) : 737- 739.
[ 6] 赵迪, 王国栋. 时振声教授运用当归芍药散治疗肾病的 经验[ J] . 新中医, 1995, 9( 1) : 1- 2.

【作者】 张丹丹; 温成平;
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