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心悸之房颤辨治方论

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心房颤动 (简称房颤)是临床常见的心律失常之 一。 中医将其归为心悸, 其发生与感受环境影响之外 因与饮食、 情志、 药物等内伤有关, 有气血阴阳之虚 和痰饮风毒之实的病机特点, 并与心神相关。 中医治 疗房颤在缓解心慌症状方面优势明显。 本文挖掘古 籍方书, 结合临证实践, 参考心悸中医诊疗指南评价 研究及相关数据挖掘的结果 [1-2] , 甄选方理深厚且临 床行之有效的古方, 根据治法进行归纳, 并从方源、 方解、 临证应用方面进行阐述。

治心调营卫

1. 温阳化饮, 潜镇安神 《伤寒明理论》云: “心悸之由,不越二种:一者气虚也,二者停饮 也” [3] 。 “阳加于阴谓之汗” , 汗出过多或攻下误治等 原因, 损伤心阳, “阳气者, 精则养神” , 心阳受损, 心 悸喜按揉者, 桂枝甘草汤主之; 进而不能潜敛, 浮越 于外, 心悸伴烦躁者, 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 甚 者心阳不振, 阴邪上乘阳位, 若阴寒上逆而发奔豚伴 心悸, 桂枝加桂汤主之; 若痰浊上扰, 心悸伴易受惊 吓, 桂枝去芍药加蜀漆龙牡牡蛎救逆汤主之; 若下焦 寒饮欲动, 心悸伴脐下欲作奔豚, 茯苓桂枝甘草大枣 汤主之; 若水气上冲, 心悸头眩, 茯苓桂枝白术甘草 汤主之; 若胃阳亦虚, 水停中焦, 心悸伴小便利, 茯 苓甘草汤主之; 若肾阳亦弱, 水饮泛滥, 心悸伴头晕 畏寒, 真武汤主之。 阳虚以舌淡胖为证, 水泛以苔水 滑脉沉紧为审证眼目。 阳虚必用桂枝甘草辛甘化阳, 且不可用芍药等阴柔之品, 以防有碍胸阳的温通; 心神浮越必用龙骨牡蛎镇敛宁心, “皆须定其浮气 也” [4] ; 痰浊必用开胸化痰之药, 蜀漆可用竹茹陈皮 半夏代替; 上冲明显必用桂枝平冲降逆。 水饮上乘, 必用苓桂剂, 奔豚未发不用白术, 脾阳不足者重用生 姜, 肾阳不足者需加附子。

2. 滋阴养血, 通阳复脉 “心者, 生之本也, 神 之变也, 其华在面, 其充在血脉” 。 汗血同源, 精血同 源, 故而汗家失精家, 或者思虑过度暗耗精血, 导致 心血虚损, 甚者阴损及阳, 心动悸, 脉结代, 炙甘草汤 主之。 该方七分阴药, 三分阳药, 其中, 生地黄1斤峻 补真阴, 大枣30枚滋化源, 安五脏, 此二药均为《伤 寒论》经方中用量最大的, “开后学滋阴之路” [5] 。 麻 仁、 阿胶专主大肠之枯约, 免致阴虚泉竭, 为张仲景 救阴退阳之妙法 [6] 。 配合桂枝甘草以及清酒振奋阳 气, 以达速充血脉, 立止动悸之效。 经后世温病学派 发挥, 将炙甘草汤中三分阳药减去, 加上牡蛎、 鳖甲、 龟板而成三甲复脉汤, 用于治疗温病后期耗血伤阴, 心中憺憺大动, 脉细促者 [7] 。 《摄生秘剖》创天王补 心丹, 《体仁汇编》载柏子养心丸, 二方均治疗心肾 阴虚之心悸, 然天王补心丹为滋阴养血与宁心敛神 标本兼治, 柏子养心丸则以滋补为主。 而李东垣创制 朱砂安神丸, 则专为治疗心浮气乱 [8] 之标而设。 3. 损其心者, 调其营卫 失精家, 男子盗汗女子 带下亦是失精, 阴损及阳, “阴阳之要, 阳密乃固” , 阳不固摄则更易失精, 阳失温煦则下寒, 阴虚阳上浮 则上热, 此阴阳两虚, 以阳虚为主的阳气上浮, 导致 心悸, 若用桂枝附子肾气丸之类助阳, 则阳愈亢, 精 愈失; 若用知母黄柏地黄汤之属养阴, 则阳不化阴, 阳亦受损; 若用金樱子、 沙苑子、 芡实、 莲须之类固 涩, 则只短暂收敛上浮之阳气, 转而火愈旺。 针对如 此复杂之虚劳病, 应用《难经》 “损其心者, 调其营 卫” 的思路, 另辟蹊径, 桂枝加龙骨牡蛎汤主之, 桂 枝汤 “外证得之能解肌祛邪气, 内证得之能补虚调阴 阳” , 调在表之阴阳, 即是调和营卫, 龙骨牡蛎潜降 阳气, 此方适用于活动后心悸, 伴下焦寒冷, 并见头 晕脱发等上热之症。 《神农本草经》载龙骨、 牡蛎均 为上品, “龙骨主心腹, 鬼注, 精物老魅, 咳逆, 泄利, 脓血, 女子漏下, 症瘕坚结” ; “牡蛎主惊恚怒气, 女 子带下赤白” , 可见, 龙骨质黏而敛降, 微辛而仍有开 通之力, 更可收敛游浮于外之魂魄; 牡蛎潜降而软坚 化痰散结, 二者配合尤其适合于虚劳病久魂散, 久病 生无形之痰瘀阻滞, 实为治疗失精家心悸之佳品。

治肝调脾胃

1. 和解少阳, 泻热安神 邪入少阳, 胆火上炎, 胃 热上蒸, 弥漫三焦, “心藏脉, 脉舍神, 心气虚则悲, 实 则笑不休” , 心神逆乱而神智不明, “胆者, 中正之官, 决断出焉” 。 胆气不足而神怯, 与外界沟通, 容易感受 环境的影响, 感情敏感, 易受惊吓, 或因事有所大惊, 或闻虚响, 或见异相, 因惊而悸, 甚者心虚烦闷, 坐 卧不安, 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 小柴胡之半量和解 少阳, 和胃降逆, 满者忌甘, 故去甘草, 配桂枝通达郁 阳, 配黄芩清少阳之热, 辅大黄之勇, 开阳明之合, 配 龙骨牡蛎铅丹重镇定惊, 其中, 铅丹禀千金之体, 受癸 水之气, 能清上焦无形之烦满、 中焦有形之热结 [9] , 可 用磁石或代赭石代替。 另茯苓宁心安神, 半夏可引阳 入阴, 可治目不瞑, 安神之品, 少用为佐。 此方可广泛 用于神经官能症、 更年期综合征之心悸患者, 因其均 有少阳郁结, 胆气不足, 心神浮越之基本病机。

2. 清胆和胃, 理气化痰 对于胆胃不和、 痰热上 扰之心慌, 伴失眠, 苔腻, 温胆汤主之。 目前, 常用的 温胆汤出自 《三因极一病证方论》 , 由 《备急千金要 方》衍化而来。 《医方集解》 将其归为和解剂, 总结为 治疗痰热不眠, 虚烦惊悸, 口苦呕涎。 方以二陈治一 切痰饮, 加竹茹以清热, 加生姜以止呕, 加枳实以破 逆, 相济相须, 虽不治胆而胆自和, 盖清化痰热, 则 恢复肝胆似春气之温和舒畅调达, 故而命名温者, 乃 温和之温, 非谓温凉之温也。 “阳气者, 一日而主外, 平旦人气生, 日中而阳气隆, 日西而阳气已虚, 气门乃 闭” 。 清晨是肝气疏泄、 阳气生发之时, 肝胆气弱则当 旺不得旺, 脑神失养, 浊阴痰饮上扰, 诸症加重; 至暮 阳气内敛, 诸症减轻。 故而曾有学者考温胆汤立方本 意: “名为治胆寒, 实则治脑之正气不足” [10] 。 即强调涤痰醒神之力, 治疗精神刺激发病者尤佳。 3. 建中补虚, 调养气血 生理上, “中焦受气取 汁, 变化而赤, 是谓血” , 脾胃不仅是气血生化之源, 供养心血, 而且 “食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋。 食 气入胃, 浊气归心, 淫精于脉” 。 脾胃化生之饮食精 微, 以及携带之浊气, 一并归于心, 故而脾胃运化能 力的强弱对于心主血功能的影响颇大, 而 《伤寒论》 言: “胃不和则烦而悸” 。 因此, 饭后心悸发作者, 临 证化裁, 加用焦三仙、 鸡内金等健脾消食之药尤为 关键。 脾虚日久生化乏源, 气血两虚, 心脾两虚, 心 无所主而发为心悸, 血虚神扰不宁而心烦, 小建中汤 主之。 小建中汤由桂枝汤倍用芍药, 加饴糖而成。 重 用饴糖甘温补中, 安奠中州, 芍药养血和营, 与辛味 相合, 防止阴药过于滋腻, 运转生化之源, 脾胃复则 气血自生。 而后世《济生方》 之归脾汤则是心脾气血 标本同治之经典补益方剂, 人参、 黄芪、 甘草补脾补 气, 茯神、 远志、 酸枣仁、 龙眼肉补心补血, 当归养 血, 木香行气, 补而不滞。

补肾益命门

1. 六味八味, 阴阳同求 八味丸出自张仲景, 钱 氏减桂枝、 附子而成六味地黄丸, 而善用六味八味者 莫如医巫闾子。 赵献可为温补学派代表人物, 认为命 门是无形之火, 在两肾有形之中, 是两肾间动气, 象 坎卦, 一阳陷于二阴之中, 为一身之太极, 主宰先天 之体, 流行后天之用, 在心悸的治疗上往往加意于命 门, 不忘乎阴精。 六味地黄丸适用于心悸, 或伴头晕 目眩, 潮热盗汗, 腰膝酸软, 且左尺脉虚弱而细数, 属左肾之真阴不足者; 八味丸适用于心悸, 或伴纳少 便溏, 尿频夜尿, 且右尺迟软或沉细而数欲绝, 属命 门之相火不足者。 “命门君主之火, 乃水中之火, 相 依而永不相离也, 火之有余缘真水之不足, 毫不敢去 火, 只补水以配火, 壮水之主以镇阳光” , 此六味地 黄丸之理; “火之不足, 因见水之有余也, 亦不必泻 水, 就于水中补火, 益火之源以消阴翳” , 乃八味丸 之妙。 赵氏强调此二方不可加用人参等脾经药物, 以 混杂入中焦药物有到不得下焦之嫌; 且不可加入知 母、 黄柏, 盖知母、 黄柏苦寒泄水, 不能补水, 且有 损于肾也, 阴虚火旺者滋其阴则火自降; 而泽泻虽泻 肾邪, 然不可减之, 此乃取其养五脏、 益气力、 起阴 气、 补虚损五劳之功也 [11] 。

2. 左归右归, 益火壮水 左归丸左归饮、 右归 丸右归饮出自张介宾之 《景岳全书》 。 张景岳对经子 百家穷研博览, 认为阳常不足, 阴本无余。 《大宝论》 言: “阳气之可贵” , 《真阴论》 言亦不忽视阴乃阳气 之根, 故而治疗应阴阳同求。 “上不宁者, 未有不由乎 下” 更是直接指出心悸的发生与肾命关系密切。 因 此, 症见心跳不宁 , 伴虚热盗汗、 眼花耳聋、 口干腰酸 者, 速宜壮水之主, 左归丸主之; 伴见怯寒畏冷, 便溏 尿频, 痹痛水肿者, 速宜益火之源, 右归丸主之。 此 二方为急补峻剂, 轻者用左归饮右归饮。 《新方八略》 曰: “阳虚者, 宜补而兼暖; 阴虚者, 宜补而兼清” [12] 。

左归丸中补阴之中必加鹿角胶、 枸杞子之阳药, 虚火 上炎者则去之, 加女贞子、 麦门冬补而兼清; 右归丸亦 是补阴之中加大阳药比重, 必杜仲、 肉桂、 附子补而 兼暖。 张景岳尤其注重熟地黄的应用, “熟地以至静 之性, 以至甘至厚之味, 实精血形质中第一品纯厚之 药” , 熟地黄大量应用需加阳药推动, 以防碍胃之弊。 3. 贞元之饮, 济补宗气 “宗气积于胸中, 出 于喉咙, 以贯心脉, 而行呼吸焉” , “胃之大络名曰虚 里, 出于左乳下, 其动应衣, 宗气泄也” 。 因此, 宗气 不足, 可见心慌发作, 虚里处跳动明显, 咽喉发紧, 呼 吸不畅, 可用张介宾所创之贞元饮。 《新方八阵·补 阵》 言贞元饮 “治气短似喘, 呼吸促急, 提不能升, 咽 不能降, 气道噎塞” 。 贞元饮由熟地黄七八钱、 炙甘 草一二三钱、 当归二三钱组成。 补阵29方中以此方为 基础的占12方之多。 此方依旧重用熟地黄, 配伍当 归——血中之要药, 专能补血、 能养营养血、 补气生 精、 安五脏、 强形体、 益神志, 可有填补精血之功。 一般认为, 宗气乃脾胃化生水谷精微之气, 加以呼吸 之清气, 而其不足与上浮仍与肾精相关, 而张介宾从 补益肾精方面济补宗气而安心悸, 实为创举。 张氏精 通易理, 取贞元之名, 盖 “乾, 元亨, 利贞” , 元者, 始 也; 贞者, 正固也。

来源:中华中医药杂志 作者:陈光 王阶
Tag标签: 心悸(26)

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