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肝炎

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尹常健治疗瘀胆型肝炎经验

来源:OPE世界杯彩票 作者:www.zkcell.com 发布时间:2016-08-06
山东中医药大学:崔莹 山东中医药大学附属医院:张永

关键词 尹常健;瘀胆型肝炎;名医经验

瘀胆型肝炎是各种原因(包括各型肝炎病毒、药 物、内分泌、自身免疫性疾病等)引起的肝细胞和(或) 毛细胆管胆汁分泌障碍,导致部分或完全性胆汁瘀阻 为特征的综合征。尹常健教授是山东省名中医,全国 名老中医药专家学术经验指导老师,尹老根据瘀胆型 肝炎的临床见证,将其分为肝郁胆热、瘀血致黄、胆胃 热结 3 个证型,分别介绍如下。

肝郁胆热

六郁皆从火化,无论痰、湿、气、食等,郁滞日久, 皆易化热,湿与热合,湿热中阻。 证见:身黄目黄,胁痛腹胀,食欲不振,厌恶油腻, 小便黄赤,大便不畅,舌红苔薄黄,脉弦滑。予疏泄 肝胆治之,尹老多用四逆散等加减化裁,药用柴胡、白 芍、枳实、金钱草、郁金、鸡内金、甘草等。胁痛较重加 元胡、金铃子、香附米;发热加黄连、黄芩、栀子;纳少 腹胀加焦三仙、槟榔;小便黄、大便干加大黄、青黛。 马 某,男, 56 岁, 2015 年 10 月 9 日 初 诊。 10 年 前查体发现 HBsAg 阳性,肝功异常,经治疗后好转, 近日因发热伴乏力,厌油,身目黄染及小便发黄半月 余就诊,伴口干苦,大便秘结,舌质红苔薄黄,脉滑数。 化验检查,血常规:白细胞 14.7 × 10 9 /L ,中性粒细胞 80% ;肝功能: ALT 332U/L , AST 420U/L , GGT 120U/ L , ALP 320Ul , TBIL 230umol/L , DBIL 170 umol/L ,总 胆汁酸 200 umol/L ; B 超提示:肝内回声密集,胆囊壁 增厚,胆汁淤积。西医诊断为瘀胆型肝炎,中医诊断 为黄疸,辨证为肝郁胆热型。入院后给予静脉用药, 还原型谷胱甘肽 2.4g ,异甘草酸镁 200mg ,丹参注射 液 30mL ,治疗 1 周后,复查肝功, ALT 230U/L , AST 220U/L ,患者因经济问题要求出院,带服中药汤剂治 疗,中药四逆散加减:茵陈 15g ,柴胡 24g ,炒白芍 15g , 炒枳实 12g ,金钱草 60g ,川郁金 15g ,栀子 9g ,鸡内金 9g ,大黄 3g ,甘草 6g ,水煎服, 1 剂 /d 。服药 12 剂后, 发热解除,自感症状减轻,但仍感口干苦,舌红苔薄 黄,脉弦滑。上方去栀子,加玄胡 12g ,再服 30 剂后, 复查肝功: ALT 、 AST 、 TBIL 正常, B 超提示:胆囊大小 正常,胆汁淤积解除,肝内回声均匀。嘱清淡饮食,并 以原方水泛为丸, 10g/ 次, 3 次 /d ,以图巩固。

瘀血致黄

瘀胆型肝炎肝胆湿热证属“阳黄”范畴,如果湿 热长期不除,就会由气入血,影响气血的正常运行而 产生血瘀改变,瘀热互结,更令疾病难以治愈,《医学 心悟》中对此早有论述:“瘀血发黄,亦湿热所致。瘀 血与湿热熏蒸,故见黄色也”。临床中发现,瘀胆型肝 炎患者病程较长者多存在不同程度的血瘀。证见:病 程较长,黄疸较深,持续不退,胁下刺痛,面色晦滞,舌 绛,脉弦。予活血化瘀治之,尹老多用下瘀血汤加味, 药用大黄、土元、桃仁、瓜蒌、红花、柴胡、甘草等。胁 痛不减加炒水蛭、炮山甲;肝脾肿大加藕节、射干、生 瓦楞;气虚加黄芪、党参、大枣;兼见伤阴加杭芍、生 地、首乌。 李某,女, 45 岁, 2015 年 6 月因皮肤瘙痒、乏力、 纳差 1 月余就诊,服用扑尔敏治疗 1 周,无效,瘙痒未 缓解,上述症状加重,右胁胀痛,纳少,尿呈浓茶水样, 大便不爽,睡眠欠佳,舌红苔少,脉沉细涩。病前未用 过损肝药物,既往无肝胆病史。查体:巩膜及皮肤黄 染,颈部可见数枚蜘蛛痣,双肝掌( + )。查肝功: ALT 300U/L , AST 250U/L , GGT 86U/L , ALP 107U/L , TBIL 234umol/L ,尿胆红素( ++ ),尿胆原( + )。 B 超: 1. 肝脏 损伤 2. 脾大 3. 胆囊壁明显增厚。诊断:瘀胆型肝炎(未 知肝炎病毒)。给予保肝、退黄、激素等对症治疗,同 时予下瘀血汤合瓜蒌散加减:川大黄 6g ,土元 9g ,生桃 仁 9g ,瓜蒌 15g ,红花 9g ,柴胡根 12g ,丹参 15g ,茵陈 15g 。水煎服, 1 剂 /d 。服药半月后,纳食增加,体力转 佳,上方加炮山甲 9g 继服。再服上方 1 个月后,诸证 均减,右胁痛消失。查肝功:大致正常。 B 超: 1. 肝脏 轻度损伤 2. 胆囊壁欠光滑、胆总管壁未见增厚。嘱仍 用上方日服之,以巩固疗效。

胆胃热结

胆为“中清之腑”,以通降下行为顺。若肝气郁结, 疏泄不利,而影响于胆,胆气失于 通降,胆汁郁积,“湿热”交结,熏蒸日久而发病。 证见:黄疸较鲜明,低烧或高热,口苦咽干,烦渴欲饮, 腹胀痞满,大便偏干或燥结,小便黄赤,舌红苔薄黄, 脉滑数。化验可见肝功异常,TBIL 可升高,GGT 亦可 升高。予清胃泻胆治之,尹老多用大柴胡汤加减治疗, 外解少阳,内泻热结,药用柴胡、大黄、枳实、黄芩、青 黛、青蒿等。高热不退、烦渴欲饮加生石膏、寸冬、沙 参、黄连;腹胀便结加厚朴、莱菔子;黄疸消退缓慢加 田基黄、车前草;ALT 升高、GGT 升高加茵陈、金钱草。 刘某,男, 30 岁, 2014 年 12 月初诊。发热 3 天, 伴口干苦,烦渴欲饮,腹胀痞满,大便秘结,舌质红苔 薄黄,脉滑数。查体:巩膜及皮肤中度黄染,腹软,莫 非氏症阳性,肝区有压痛,脾未触及。化验检查,血常 规:白细胞 16 × 10 9 /L ,中性粒细胞 78% ;肝功能: ALT 128U/L , AST 150U/L , GGT 120U/L , ALP 320Ul , TBIL 368umol/L , DBIL 170 umol/L ,总胆汁酸 198 umol/L ; B 超提示:肝内回声密集,胆囊壁增厚。西医诊断为瘀 胆型肝炎,中医诊断为黄疸,辨证为胆胃热结型。给 予中药大柴胡汤加减治疗:柴胡 15g ,川大黄 12g ,炒 枳实 9g ,黄芩 15g ,青蒿 15g ,黑栀子 9g ,青黛(包) 8g , 甘草 6g ,水煎服, 1 剂 /d 。服药 7 剂后,自感症状减 轻,无发热恶寒,但仍感乏力、腹部胀满。上方去黄芩, 加厚朴 6g ,莱菔子 6g ,再服 20 剂后,复查肝功: TBIL 34.1umol/L ,上方去大黄、枳实,加黄芪 30g ,白术 12g , 20 剂后,再次复诊,肝功能正常, B 超提示:肝胆胰脾 肾声像图未见明显异常。嘱清淡饮食,继以益气健脾, 佐以活血化瘀之方药 10 剂,以图巩固。

总  结

瘀胆型肝炎又称小胆管型肝炎或胆汁淤积型肝 炎,约占病毒性肝炎的 3%,与肝外梗阻性黄疸相似, 以长期黄疸、瘙痒或大便灰白、其他自觉症状较轻及 实验室检查显示阻塞性黄疸为主要特征。因其以黄 疸为主要临床表现,故在证治时有时常按黄疸证治的 原则进行 [1-3] 。古人对于黄疸病也有诸多认识,如《金 匮要略》:“黄家所得,从湿得之”,《张氏医通》:“诸黄 虽多湿热,经脉久病,不无瘀血阻滞也”,提倡治疗黄 疸从清热、祛湿、活血祛瘀着手。现代医学对本病缺 乏特异性治疗方法,熊去氧胆酸具有利胆作用;门冬 氨酸钾镁可改善三羧酸循环,促进肝功能恢复和胆红 素排泄;甘利欣具有类固醇样作用,能保护肝细胞分 泌器,抑制毛细胆管通透性,促进胆汁合成和分泌,有 利于肝内瘀胆的消退。 尹老认为,瘀胆型肝炎的治疗应在整体辨证论治 的基础上,借鉴吸收现代医学研究成果,坚持辨证与 辨病相结合,整体与局部相兼顾的原则。同时应根据 不同病因和病理阶段,强调环节用药,如祛除病因、抗 炎保肝、抗病毒等,并适当参考现代药理研究成果,方 可提高疗效。

参考文献

[1] 尹常健 . 尹常健文集 [M]. 北京:中国医药科技出版社,2007: 104-106.

[2] 孙建光 . 尹常健治疗脂肪肝经验 [J]. 世界中医药,2011,6(5): 401-402.

[3] 朱秀娟 . 重用赤芍治疗瘀胆型肝炎临床观察 [J]. 中医药临床杂 志,2010,22(2):144-145.
Tag标签: 肝炎(31)

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