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肝炎

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张锡纯“肝理论”内涵探析

来源:OPE世界杯彩票 作者:www.zkcell.com 发布时间:2017-01-25
张锡纯( 1860 ~1933) , 字寿甫, 河北盐山县人, 中西医汇通学派代表人物之一。一生精研医论, 屡 提新说, 在创新中医理论方面建树颇多 。“肝理论” 是其特色理论之一, 宗 《内经 》 《难经》 之旨, 参 《医林 改错》 等著作, 受西方解剖医学的启发, 结合多年的 临床实践, 创新了对中医“肝理论” 的认识。对于 “肝理论” 的全新阐释, 发前人之所未发, 丰富了中 医病因病机和脏腑辨证理论, 对指导临床实践具有 重大意义。他以 “师古不泥古, 参西不悖中” 为旨撰 成 《医学衷中参西录》 , 书中指明肝的位置, 详论肝 的 “体 ” “用” 之别和肝的生理功能, 并对肝气虚证的 病因病机、 临床表现、 治疗方法和常用药物进行详细 论述, 现将其 “肝理论” 内涵总结如下。

1 肝的位置

张锡纯秉承 《难经》 对 “肝右脾左” 之说, 认为肝 居右, 但其主气化功能始于左, 脾居左, 其主气化功 能始于右。并在《医学衷中参西录·深研肝左脾右 之理》 指出 : “即如肝右脾左之说, 淮南子早言之; 扁 鹊 《难经》 亦谓肝在右……肝在右则脾在左矣。而后 世之医家仍从 《内经》 肝左脾右之说者, 亦体与用之 区别也。 ” 他认为后世医家遵《内经》 肝左脾右之说, 是缘于中医历来较为重视肝之功能, 而轻于肝之体 藏。中医对于肝脾位置界定, 在《难经》 中早有定 论。张锡纯立论两篇, 详释肝脾之体用 : “肝之体居 于右, 而其气化之用实先行于左, 故肝脉见于左关。 脾之体居于左, 而其气化之用先行于右, 故脾脉见于 右关。 [1 ] ” 并从临床疗效上言明 , “从其体临证疏方 则无效, 从其用临证疏方则有效, 是以从用不从体 也” 。

2 肝的生理功能

张锡纯明确提出 “肝主气化” , 他认为人体脏腑 的功能、 气血的输布、 经络的流注均依赖气化作用, 而与气化关系最密切的是肝。人体的气化运动是上 下透达、 左右互易、 广泛贯通于全身的机能活动。虽 然脾胃、 肺、 肾等脏腑对气机亦有影响, 但并无肝之 疏通透达力强。肝因“以血为体, 以气为用” , 体阴 而用阳, 性条达而恶抑郁, 其疏泄功能能助气“流通 透达” , 担负起人体 “主气化” 的作用。 首先, 肝为 “气化之始” 。张锡纯认为 , “肝藏于 右而升发于左” , 是人体气机生发之始, 气机运行中 “升” 的过程是由肝实现的, 肝是气化的发源地。 “气化之始” , 这是肝主气机的先决条件。气之升降 出入, 无器不有, 无不出入, 无不升降, 四者之有而贵 常守, 肝为气化之始、 升发之端, 关乎全身气机的平 衡有序, 初始若乱则升降出入全毁, 气化无序, 则脏 腑功能紊乱, 气血精津运行输布失常, 百病丛生。 其次, 肝是通过升发元气, 主宰全身气化 。“盖 人之元气, 根基于肾, 萌芽于肝, 培养于脾, 积贮于胸 中为大气, 以斡旋全身” , 故称肝为“人身元气萌芽 之脏” 。肝通过升发元气进而形成大气, 通过大气 实现斡旋全身、 主持人体气机的作用。元气虽根于 肾但萌芽于肝, 肝为“气化发生之始” 。“人之元气 自肾达肝, 且肝达于胸中, 为大气之根本” 。元气的 生成、 运行、 转化必须依赖肝对全身气机的疏通作 用, 从肾达肝, 从肝达胸中。

肝主气化的作用必然依赖其他脏腑共同完成, 如脾胃为气机枢纽 , “肝胆之用, 实能与脾胃相助为 理 ” 。“非脾气之上行, 则肝气不升, 非胃气之下行, 则胆火不降” 。脾胃对气机的调节也起到重要作 用, 脾升胃降、 中焦转枢有序则气机通畅, 脾胃枢纽 作用在肝主气化的活动中起至关重要的作用。

3 肝的病理变化

张锡纯指出肝气虚证、 虚极致脱证是肝的常见 病理证候, 究其原因有三, 一是情志失调, 过怒则伤 肝经之气血; 二为平伐太过, 张锡纯认为一些医者治 肝病时不详辨证候, 不究其病因, 而一味以平伐, 最 终导致肝气受损; 三为大病久病伤肝气, 大病久病之 后多损伤元气, 而肝为元气萌芽之地, 元气虚损肝气 必然受损。

对于肝的病理证候, 历来医家较多关注肝的实 证, 如肝气郁滞、 肝火上炎、 肝风内动等, 对肝的虚证 认识仅限于肝阴虚、 肝血虚证, 而对肝气虚、 虚极致 脱证所论甚少。张锡纯主张肝主气化, 通达元气, 因 此肝之气化失职并非仅有气机塞滞, 亦可因化源不 足而出现肝气亏虚, 重证可见肝气虚极。肝主气化 功能失调, 其病理表现为气化失常, 其一为气机塞滞 不通, 机体出现肝气郁结、 气机运行紊乱无章; 其二 为肝气虚弱, 气化不足, 气机不振, 机体表现出肝气 虚、 虚极致脱证。气机塞滞属实证, 治疗关键在其疏 通气机, 历代医家对此已有明确治疗原则和方法, 但 对肝气虚及虚极致脱证的表现鲜有论及。张锡纯在 临床实践中体会到, 肝气虚证与肝气虚极致脱证二 者紧密联系, 均是肝主气化失常的常见病理表现形 式, 肝气虚是元气欲脱证的病理基础, 元气虚极欲脱 是肝气虚的进一步发展和最终病理转归。

4 肝气虚的临床表现

张锡纯所说的肝气虚证的主要表现有饮少, 腹胀, 脘腹冷痛, 便溏; 或胁痛, 或腰腿及四肢疼 痛, 左半身必觉有不及右半身处, 卧时不敢向左 侧, 坐时左半身下坠; 或小便难, 滴沥不畅; 或妇女 阴挺; 带下色白清稀量多; 或有寒热等。肝气虚进 一步发展, 即可出现肝气虚极, 元气将脱之重症。 主要表现为寒热往来, 虚汗淋漓, 或但热不寒, 汗 出而热退, 须臾又热又汗, 目睛上窜, 势危欲脱; 或 喘逆或气虚不足以息。

肝气虚, 气化不利, 木不疏土, 首先影响脾胃。 脾胃虚弱, 运化水谷无力, 故出现饮食减少、 脘腹冷 痛、 腹胀便溏和羸瘦 。《医学衷中参西录 》 : “肝之气 下连气海, 兼有相火寄生其中。为其连气海也, 可代 元气布化, 脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火 也, 可借火以生土, 脾胃之饮食更赖以熟腐。 ” 肝气 虚, 疏泄失司, 气机不畅, 气血运行出现郁滞, 表现为 肝经循行部位出现疼痛, 如胁疼、 腰痛及四肢局部 疼。肝虚及肾, 肾失开合出现小便难、 滴沥不畅。肝 气虚, 气机下陷, 脏器下垂, 表现为妇女阴挺; 肝气 虚, 元气衰, 相火弱, 寒湿不得温化而下注, 表现为白 带多。张锡纯言 : “盖此证因肝气太虚, 肝中所寄相 火亦虚, 因而气化下陷, 寒湿下注为白带。 ” 肝气虚 极, 必致肝风内动, 险象环生。张氏云“凡人元气欲 脱, 皆脱在肝。故人虚极者, 其肝风必先动, 肝风动, 即元气欲脱之兆也。又肝与胆腑相依, 胆为少阳, 有 病主寒热往来, 肝为厥阴, 虚极亦为寒热往来, 为有 寒热, 故多出汗。 ” 此寒热为肝气虚极, 内风将动之 象。此外张锡纯还指出, 肝气虚引起很多症状都是 以身体左侧症状较为明显, 如左半身必觉有不及右 半身处、 卧时不敢向左侧、 坐时左半身下坠等, 这是 因为肝虽居于右, 但其气先行于左, 肝气虚的病人往 往左侧身体不适, 甚至在脉象上也呈现出“左脉微 弱不起” 的特点, 这也是肝气虚的辨证要点之一。

5 肝气虚的治疗

肝气虚证为肝阳不振、 气机不得畅达所致, 张锡 纯治疗肝气虚证常采取温补肝气、 补中寓通之法。 以补为通是其治疗肝病的理论特色之一 [2 ] 。他虽 主张疏通肝气, 但忌用散法、 泻法, 以免徒伤肝气。 平肝之法、 柔肝之法、 升散之法亦不可过量久用, 防 止其耗伤气血 。“过平则人身之气化必有所伤损” 、 “升散常用, 实能伤气耗血, 且暗伤肾水以损肝木之 根也 ” 、 “润药屡用, 实与脾胃有碍” 。 补肝气之虚首选黄芪, 重用补肝, 少佐理气或温 通之品, 其意在补肝气、 振奋肝阳、 救肝虚脱, 代表方 升肝舒郁汤, 主治肝气虚弱、 郁结不舒, 临床随证加 减使用。张锡纯曰 : “凡遇肝气虚弱不能条达, 用一 切补药皆不效, 重用黄芪为主, 而少佐以理气之品, 服之复杯即见效验, 彼谓肝虚无补法者, 原非见道之 言也。 ” 肝属木, 喜生发条达, 黄芪之性温而上行, 用 黄芪补肝有同气相求之理。黄芪味微甘, 归肺、 脾、 肝、 肾经, 为补药之首, 可补全身亏虚之气, 兼能升气 通气。张锡纯认为, 黄芪补气之功最优, 善治肝气 虚、 胸中大气下陷等症 。《医学衷中参西录 》 : “凡遇 肝气虚弱不能条达, 用一切补肝之药皆不效, 重用黄 芪为主, 而少佐理气之品, 服之覆杯即见效验, 彼谓 肝虚无补法者, 原非见道之言也。 ” 对于肝气虚证的 常见症状, 提出相应的加减变化。气虚不能疏土者, 佐以少量桂枝温通经脉, 又能温补脾胃, 疏肝木之 郁。元气衰、 相火弱而带下量多者, 配干姜以助相 火, 白术以扶土胜湿, 牡蛎咸寒以固下。阴挺者与柴 胡川芎并用, 既补又疏, 使肝气陷者可升, 配以当归、 乳没养调合适。

张锡纯对肝的认识是基于多年大量临床实践总 结基础上而形成的, 他细辨肝的“体” “用” 之别, 重 新阐发了肝的生理功能和病理变化, 总结了肝气虚 证的临床表现、 治疗方法和常用药物, 丰富了中医脏 腑理论体系, 对指导现今临床实践仍有重要意义。

参考文献:

[1] 张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 石家庄: 河北人民出版社, 1957.

[2] 王德伟, 王喜周, 等. 张锡纯论肝气虚[J]. 浙江中医药大学学 报, 2012, 36( 8) :869- 870.
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