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丁治国治疗甲状腺功能减退症经验初探

OPE世界杯彩票 www.zkcell.com 发布时间:2018-04-28
甲状腺功能减退症,简称 “甲减” ,是由于各 种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵 抗而引起的全身性低代谢综合征 [1 ] 。常见临床症 状有精神萎靡、畏寒、乏力、嗜睡、动作缓慢、 出汗减少、智力减退、体重增加、大便秘结、黏 液性水肿等,治疗多以左甲状腺素补充为主,目 标为临床症状及体征消失 [2 ] 。多数患者在接受药 物治疗后,能够达到症状缓解,病情控制,但长 期无法脱离药物维持,甚至需要终生服药,严重 影响患者的工作和生活。

丁治国主任从事中西医结合诊治甲状腺疾病 临床及科研工作多年,对部分甲减患者需要长期 使用左甲状腺素替代的原因有深刻认识,现将其 经验介绍如下:

1 病因病机

甲减在中医学无专属对应病名,鉴于其临床 表现,如乏力、恶寒、面色苍白、水肿等,当归 属于 “瘿病 ” “虚劳” “水肿”等范畴 [3- 4 ] 。甲状 腺疾病多因七情内伤所致,与水土失宜、体质因 素及外邪侵袭等均密切相关 。 《诸病源候论》指 出 : “诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食 令人作瘿病,动气增患。 ”皆表明瘿病的发生与情 志、饮食、居处环境等密切相关。

丁主任认为甲减的发生多因肝郁脾虚所致, 病位主要在肝脾。肝主升主动,喜条达而恶抑郁; 脾气主升,主运化 。《血证论》指出 “木之性主于 疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之” ,表明 在疾病的发生发展过程中,肝脾密切相关,脾之 运化功能如常,有赖于肝气的条达 [5 ] 。长期情志 抑郁或精神紧张,致肝之疏泄功能失常,则肝气 郁结,肝木乘脾,脾失健运,痰湿内生,津液疏 布失司,则出现体重增加、大便秘结、黏液性水 肿、出汗减少等; 湿邪内生,阻遏脾肾之阳温煦 机体,则出现不耐寒、疲乏、嗜睡等; 脾胃运化 不畅,水谷精微无法充养机体,而出现智力减退、 精神萎靡、动作缓慢等。此外,肝气郁滞,气滞 无力推动血行,亦有血瘀之征。

本病初起以气滞、郁火、痰凝、血瘀为主; 中期虚实夹杂,多以肝郁脾虚,或夹气郁为主; 病久则气阴两虚,甚则渐损及阳,而成脾肾阳虚 或阴阳两虚之候 [6 ] 。 丁主任认为临床上对于甲减的治疗,单纯补 充左甲状腺素仅为治标,如果肝郁脾虚的病因持 续存在,患者的甲状腺功能就难以完全恢复,从 而也就无法停止药物替代治疗。基于此,丁主任 主张甲减治疗时应坚持标本兼治,在补充左甲状 腺素的同时,通过中药疏肝健脾,温阳利湿,改 善脏腑功能,祛除病因,促使甲状腺功能尽快恢 复,最终实现停用替代药物,达到临床痊愈的 目的。

2 辨证论治

丁主任以自拟健脾温阳疏肝方治疗甲减,药 物组成如下: 党参 20 g,白术10 g,黄芪20 g,桂 枝 12 g,防风 20 g,干姜 10 g,茯苓 20 g,泽泻 10 g,柴胡20 g,香附12 g,白芍10 g,陈皮10 g, 半夏 10 g,浙贝母 20 g,夏枯草 30 g,合欢花 15 g。党参、白术、茯苓取四君子汤之意,旨在益 气健脾; 黄芪、桂枝、白芍取黄芪建中汤之意, 增强补气健脾之功; 桂枝、干姜同用补肾助阳; 柴胡、香附、白芍、陈皮取柴胡疏肝散之意,旨 在疏肝理气解郁; 桂枝、防风、白芍同用取桂枝 防风汤之意,意在调和营卫; 陈皮、法半夏,取 二陈汤之意,旨在燥湿理气化痰; 夏枯草 《景岳 全书》中有记载 “善解肝气,养肝血” ,本方用之 以理肝养血; 浙贝母旨在化痰散结开郁; 合欢花 解郁安神; 泽泻利水渗湿,使补中有泻,升中有 降。全方以疏肝健脾为主,温阳利湿为辅,配以 软坚散结,解郁安神,配伍严谨。

3 病案举例

例1. 患者,女,36 岁,2015 年 6 月 6 日初诊, 因发现甲状腺功能减低2 年3 个月就诊,患者自述2 年多前出现神疲乏力,少气懒言,精神不济,双下 肢水肿,至当地医院就诊,诊断为甲状腺功能减退, 予优甲乐口服以维持甲功正常,2 年来患者多次试 停药,但短期(1 个月)内即再出现甲状腺功能指标 下降,需再次恢复用药,求诊中医。1 周前甲状腺 功 能 检 查: TT 3 0. 73 ng/mL,TT 4 5. 01 μg/dL, FT 4 0. 45 ng/dL,TSH 6. 5 μIU/mL,口服优甲乐 25 μg/d; 甲状腺超声: 未见明显异常。平素忧郁 不畅,神疲乏力,少气懒言,畏寒肢冷,便溏, 双下肢轻度浮肿,舌淡,苔薄黄,脉弦滑。西医 诊断: 甲状腺功能减退症; 中医诊断: 瘿病虚劳, 辨证: 肝郁脾虚。治以健脾疏肝,温阳利湿,方 药组成: 夏枯草 30 g,陈皮10 g,法半夏10 g,海 藻 15 g,赤芍 15 g,昆布 10 g,丹参 10 g,党参 15 g,炙黄芪 30 g,生黄芪 30 g,柴胡 20 g,合欢 花 15 g,射干15 g,炙香附12 g,厚朴15 g,桂枝 12 g,防风 20 g,防己 20 g,车前子 15 g,泽泻 15 g,黄芩 15 g,干姜 10 g。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。左甲状腺素钠片(优甲乐,德国 默克雪兰诺,国药准字 H20140052)25 μg/d,空腹 服; 1 个月后复查甲状腺功能。

2015 年 6 月 13 日复诊,患者双下肢浮肿消 失,神疲乏力、少气懒言、畏寒怕冷较前明显好 转,大便每日 1 次,质软,舌淡,苔薄白,脉弦。 调整上方药物剂量: 炙黄芪 20 g、生黄芪20 g、桂 枝 10 g、黄芩 10 g。共 14 剂,煎服法同前,优甲 乐同前。

2015 年 6 月 28 日三诊,患者已无神疲乏力、 少气懒言、畏寒怕冷等不适,二便正常,舌淡红, 苔薄白,脉微弦。续上方 14 剂,煎服法同前,优 甲乐同前。

2015 年 7 月 12 日四诊,复查甲状腺功能各项 指标已正常,停用优甲乐,继续服用中药并随症 加减,诸症皆好转,再 1 个月后停用中药,嘱其平 时避免过度疲劳,清淡均衡饮食,保持情绪舒畅。 例2. 患者,女,27 岁,2015 年 7 月 9 日初诊, 因 “乏力嗜睡3 年”来诊,患者 3 年前家中突生变 故后,自觉精力不济,易乏力。甲状腺功能检查: TT 3 0. 80 ng/mL,TT 4 5. 23 μg/dL,FT 3 2. 40 pg/dL, FT 4 0.42 ng/dL,TSH 6.3 μIU/mL,TPOAb 40 IU/mL, TRAb 10. 05 IU/L; 甲状腺超声: 双侧甲状腺弥漫 性病变。嗜睡,纳食不香,双下肢轻度浮肿。舌 淡边有齿痕,苔白腻; 脉弱。西医诊断: 慢性淋 巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能低下; 中医诊断: 瘿病、虚劳,辨证: 肝郁脾虚,脾阳不足。

治以 疏肝理脾、温阳利湿,方药组成: 夏枯草30 g,陈 皮 10 g,法半夏10 g,浙贝母25 g,海藻10 g,赤 芍 15 g,白芍10 g,昆布10 g,丹参10 g,太子参 15 g,生黄芪 25 g,柴胡 25 g,合欢花 10 g,干姜 10 g,炙香附 12 g,炙黄芪 25 g,党参 20 g,桂枝 15 g,茯苓 20 g,泽泻 10 g。颗粒剂,7 剂,水冲 服,每日 1 剂,早晚分服。左甲状腺素钠片(优甲 乐)50 μg/d,空腹服; 1 个月后复查甲状腺功能。 7 月 18 日二诊,患者自觉精力较前略胜,乏 力、嗜睡较前好转,纳食可,双下肢浮肿较前好 转。舌淡红边有齿痕,苔白腻; 脉弦滑。上方去 丹参、干姜,调生黄芪、炙黄芪为 30 g。14 剂, 煎服法同前。

8 月 3 日三诊,患者精力如常,无乏力、嗜 睡,双下肢浮肿消失,饮食睡眠正常。舌淡红, 苔薄白; 脉略弦。二诊方改生黄芪、炙黄芪为 20 g,加黄芩10 g。14 剂,服法同前。复查甲状腺 功能: FT 4 0. 51 ng/dL,其他各项指标均正常,调 整优甲乐为 25 μg/d。

8 月 18 日四诊,甲状腺功能各项指标均已正 常,诸症较前明显减轻,停用优甲乐,继服上方 14 剂。随诊加减服药 1 个月后,诸症皆好转,停 药,嘱其保持情志舒畅,清淡饮食。随访,停优 甲乐 1 年后,甲状腺功能正常。

来源:北京中医药 作者:李会龙 陈晓珩 王鑫 户蕊 李璐 丁治国
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