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曹洪欣论治系统性红斑狼疮经验

OPE世界杯彩票 www.zkcell.com 发布时间:2018-03-03
曹洪欣 ( 1958—) ,中国中医科学院首席研究员,博 士研究生导师,国家级非物质文化遗产项目 “中医生命与 疾病认知方法”代表性传承人。主持完成的成果获国家科 技进步二等奖 2 项、国家技术发明二等奖 1 项、国家教学 成果二等奖 1 项,中国优秀发明专利奖 1 项,获何梁何利 基金科学与技术进步奖,被俄罗斯授予国际合作发展奖。发 表论文350 余篇,主编学术著作 30 余部。对中医药治疗冠 心病、心肌炎、肾病与代谢免疫性疾病等有较深造诣。 系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythemato- sus,SLE) 是自身免疫介导引起的、以免疫性炎症 为突出表现的弥漫性结缔组织病 [1 ] 。该病由基因 及环境因素等原因引发,临床表现复杂 [2 ] 。主要 由多种原因引起人体异常免疫反应,产生自身抗体 或免疫复合物引发炎症,并攻击人体正常组织。因 此,病变累及多组织、器官与系统,病程漫长,缠 绵难愈。中医学对 SLE 多从 “阴阳毒” “温毒发 斑 ” “五脏痹”等论治,在控制病情、缓解症状、 提高生活质量等方面具有可靠疗效 [3 -4 ] 。曹洪欣教 授对 SLE 有独特认识,现将其治疗经验总结如下。

1 辨治经验

SLE 多由先天禀赋不足、肝肾阴虚或七情内 伤、饮食劳倦所伤,以致气血失和,或热毒内郁、 燔灼营血而致瘀血阻络、脉络不通,多由皮肤受损 为先,渐及关节、筋骨、脏腑。而体虚及劳倦等导 致风湿热邪内舍、与体内热毒相搏,燔灼气血,瘀 阻脉络与肌腠,痹阻骨节,损伤脏腑,从而形成复 杂的临床表现 [5 ] 。

SLE 病位在经络血脉,与心、肝、肾密切相 关,病性多为本虚标实、虚实夹杂,以肝肾阴虚为 本,瘀血、热毒、水湿为标,病势缠绵难愈、反复 发作。在病变过程中,患者多以阴虚内热、瘀热互 结为主要病机,治疗以滋阴清热、活血通络为其基 本法则。

根据曹老师多年临床体会,结合 SLE 临床发 病特点,临证常分以下证型施治: 1) 热毒炽盛、 营血两燔证。主要表现为发病急骤,面部及周身红 斑、色鲜红成片,高热不退,烦躁甚则谵妄,口干 唇燥,舌红绛而干、或苔焦黑起刺,脉细数或浮大 而数; 治以清热解毒、凉血消斑; 常用犀角地黄 汤、清营汤、三黄石膏汤加减治疗。2) 肝肾阴 虚、阴虚火旺证。主要表现为病程日久,面部红斑 色暗,五心烦热,低热不退或潮热盗汗,腰膝酸 软,胁肋隐痛,口干唇红,耳鸣目眩,失眠健忘, 大便秘结,小便黄赤,舌红绛、少苔,脉细数,女 子伴月经量少,男子伴遗精、阳痿等症; 治以滋补 肝肾、清退虚热; 常用知柏地黄丸、上中下通用痛 风方加减治疗。3) 风湿痹痛、瘀血阻络证。主要 表现为病势缠绵,周身关节肿胀疼痛,肌肉酸痛, 阴雨天及入夜加重,疼痛走窜不定或固定不移,日 久伤阳则可见两手遇冷苍白,或双手紫暗下垂益 甚,舌暗红或淡暗、淡紫、苔薄白或白腻,脉弦细或弦紧; 治以祛风除湿、宣痹通络; 常用身痛逐瘀 汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减治疗。4) 脾肾两虚、水湿泛滥证。主要表现为病情反复发 作,下肢浮肿,甚或腰腹及周身皆肿,腰膝冷痛, 畏寒肢冷,倦怠乏力,纳少便溏,尿少或尿闭,面 色苍白、或红斑色暗淡,少气懒言,腹胀满,舌淡 胖、苔白厚或白腻,脉沉无力或弱; 治以温补脾 肾、利水渗湿; 常用清心莲子饮、附子汤、实脾饮 加减治疗。

2 诊疗特色

曹老师临证针对 SLE 病机变化,有攻有守, 急缓协调,每以经方、古方加减化裁,常有平中见 奇之效。在 SLE 与狼疮性肾炎 ( lupusnephritis, LN) 等西医诊断明确的疾病诊治中,重视中西医 互参,吸收现代医学最新研究成果,加深对疾病的 全面认识。治疗突出中医诊疗思维,把人、病与证 治规律有机结合,达到取长补短、优势互补的目 的,在治疗过程中更注重根据病情的不同阶段与受 累部位辨证诊治与用药,其诊疗特色主要体现在以 下 3 个方面。

2. 1 结合 SLE 分期,分清标本缓急,明辨虚实寒热 SLE 根据病情变化通常分为活动期与缓解期, 不同时期表现差异很大,中医证候也不尽相同。急 性期中医辨证为热毒炽盛、营血两燔为主,治疗应 急则治其标,以清热解毒、凉血消斑为主,达到迅 速控制病情、缓解症状的目的。缓解期患者病情相 对稳定,宜标本兼治、防止复发、缓图收功。SLE 缓解期患者多见阴虚内热,治疗常宜滋阴清热为 主。本病日久,可见风湿痹痛、瘀血阻络,治疗则 应祛风除湿、宣痹通络。同时由于该病为免疫系统 疾病,易因劳累及环境变化所引发,迁延日久,缠 绵难愈,常见急性发作之势,易阴损及阳,或伤脾 肾之阳、或损心脾之阳,致三焦失司,水湿泛滥, 形成脾肾两虚、水湿泛滥证,此时则当温补脾肾、 利水渗湿,并根据病情顾护正气、酌加养阴之品。 切不可过用滋腻伤阳之品,也不宜壮阳损阴,当分 清标本缓急,整体调治。

2. 2 把握 SLE 合并症病势,明确病位,圆机活法 SLE 临床症状复杂多变,常累及皮肤、肌肉和 关节等组织,肾脏、心脏等器官以及血液、内分 泌、神经等系统。由于病变部位不同,曹老师强调 中医辨证论治也应随时结合西医检查指标与病情变 化,根据累及组织、器官及系统及时调整治则与方 药,灵活变化,做到中西医互参。针对不同合并症 分析把握病位,灵活施治,常取良效。如 LN,肾 脏为 SLE 最常累及的器官,50% ~ 70% 的患者会 出现肾脏受累 [1 ] 。LN 预后较差,肾功能衰竭是其 主要致死原因。根据 LN 的临床表现,此期辨证多 以脾肾两虚、水湿泛滥为主,治疗则宜补益脾肾、 利水渗湿,或滋阴清热,多用实脾饮、附子汤或清 心莲子饮、知柏地黄丸加减 [6 ] 。

兼有心脏损害或致心包积液的患者,治以益气 养心、化痰祛瘀、蠲饮利水,方用小陷胸汤合苓桂 术甘汤化裁; 兼有肝脏损害则宜疏肝理气、活血化 瘀、清热利湿为主,用大柴胡汤、复元活血汤加 减; 因热毒浸淫,瘀阻脉络、痹阻骨节引起关节病 变,治以利湿清热、活血解毒为主,用上中下通用 痛风汤加减治疗 [7 ] 。

2. 3 中西医互补,整体治疗,缓图收功 SLE 属难治性疾病,临床治疗多中西药同用, 特别是 SLE 急性期或活动期,常使用大剂量激素、 免疫抑制剂以及对症治疗等多种药物。对于使用西 药的患者,根据中药起效的快慢与治疗时间的长 短,可科学撤减相应药物。如激素的减停应结合实 验室检查指标变化,逐渐减少用量,并根据减停情 况及时调整处方,避免因激素撤减引起病情反复。 病情稳定后,也应根据辨证论治坚持中药调治,以 巩固疗效,避免复发。治疗过程中,应对人与疾病 有全面认识、整体动态把握病情,分清标本虚实、 有攻有守,缓图收功,避免急于求成,影响疗效甚 至适得其反 [8 ] 。

3 典型病例

患者,女,13 岁,2013 年 5 月 11 日初诊。主 诉: 面部红斑半年。患者于 2012 年 10 月因高热不 退确诊为 SLE 并经西医系统治疗,口服甲氨蝶呤 片,每片 2. 5mg,每周 4 片; 醋酸泼尼松片,每片 5mg,每日2 片; 硫酸羟氯喹片,每片0. 2g,每日 2 片; 阿法骨化醇软胶囊,每粒 0. 25μg,每日 1 粒; 替普瑞酮胶囊,每粒 50mg,每日 2 粒。刻诊: 面部红斑,目外眦糜烂,五心烦热,腰酸,舌稍 红、苔白黄干,脉沉滑。抗 SM ( + ) 、补体 C 3 0. 64g/L,血沉 22mm/h。尿常规: 白细胞: 144. 8 个/μl; 上皮细胞: 51.5 个/μl,红细胞 1463 个/μl, 尿隐血( + + + ) 。中医辨证属阴虚火旺、湿热内 盛,治以滋阴清热、利湿解毒。处方: 知母 15g, 黄柏 15g,熟地黄 15g,山萸肉 15g,牡丹皮 15g, 茯苓 15g,山药 20g,泽泻 20g,水牛角 20g,黄 芪 20g,车前草 20g,白茅根 20g,土茯苓 20g,肉桂 5g。14 剂,水煎服,每日 1 剂。西药用法及 用量不变。

2013 年 5 月 25 日二诊: 面部红斑减轻,目外 眦糜烂好转,五心烦热、腰酸不显,左侧臀部痈 肿,大便干,三日一行,舌红、苔白黄干,脉滑。 证属阴虚火旺、热盛津亏,治以滋阴清热、增液润 燥。处方: 玄参 15g,麦冬 15g,生地黄 15g,连 翘 20g,天花粉 20g,白及 15g,赤芍 15g,黄芪 20g,茯苓 15g,白茅根 30g,瞿麦 15g,萹 蓄 15g,甘草 10g。21 剂,水煎服,每日 1 剂。嘱硫 酸羟氯喹片减为每日 0. 2g,其余西药不变。 2013 年 6 月 20 日三诊: 面部红斑逐渐减轻, 目外眦糜烂完全好转,左侧臀部痈肿消失,时有手 足心热,腰酸,大便略干,舌稍红、苔黄少,脉 滑。尿常规: 白细胞 144. 8 个/μl,上皮细胞 51. 5 个/μl。证属阴虚火旺、气虚津亏,治以滋阴降火、 补气增液。处方: 知母 15g,黄柏 15g,熟地黄 15g,山萸肉 15g,牡丹皮 15g,茯苓 15g,山药 20g,泽泻 20g,玄参 15g,麦冬 15g,生 地 黄 15g,连翘15g,白花蛇舌草30g,败酱草20g,肉 桂 5g,黄芪 30g,葛根 20g。28 剂,水煎服,每 日 1 剂。嘱醋酸泼尼松片每日服用 1/4 片,停服替 普瑞酮胶囊,其余西药不变。

2013 年 7 月 20 日四诊: 面部红斑基本消失, 目外眦糜烂、臀部疖肿未作,腰酸不显,手足心热 减轻,大便偶干,余无明显不适,舌红、苔白微 黄,脉滑。证属阴虚火旺、气阴不足,治以益气养 阴清热。处方: 知母 15g,黄柏 15g,熟地黄 15g, 山萸肉 15g,牡丹皮 15g,茯苓 15g,山药 20g, 泽泻 20g,沙参 15g,黄芪 20g,白茅根 20g,土 茯苓 20g,白花蛇舌草 30 g。7 剂,水煎服,每日 1 剂。

中药加减治疗 3 年,期间因劳累、感冒尿常规 异常两次,但服中药治疗后多在 2 周内恢复正常, 治疗半年后阿法骨化醇软胶囊及醋酸泼尼松片渐次 减量至停服。治疗 1 年后血清补体 C 3 0. 87 g/L,血 沉 7mm/h,病情稳定后甲氨蝶呤片由每周 4 片渐 次减为每周 1 片,至每月 1 片。

按语: 此患者年幼患病,初诊面部红斑、目外 眦糜烂反复发作,辨证以阴虚火旺、湿热内盛为 主,故用知柏地黄汤加减治疗,症状缓解、检查基 本正常。二诊时患者虚热化毒及津亏症状明显,故 用增液汤滋阴补液并合清热解毒中药继续治疗。三 诊时症状继续缓解,在滋阴增液、清热利湿基础上 佐以温阳益气之品,巩固疗效,至四诊患者症状及 生化检查基本正常。SLE 病情复杂、迁延多变,中 医辨证阴虚及湿热常混杂兼见,因此,在治疗用药 时要滋阴与利湿并用,并兼顾扶正。同时 SLE 患 者西医治疗用药复杂,包括抗疟药、肾上腺皮质激 素、非甾体抗炎药、针对重型 SLE 的免疫抑制剂, 以及预防激素引起的骨质疏松使用钙补充剂,抗高 血压及他汀类药物等 [9 -10 ] 。本例患者使用了上述 药物中的四类及抗溃疡药物替普瑞酮胶囊,因此, 中医治疗也要考虑激素等药物对患者证候的影响, 并达到增效减毒的目的。临床观察发现 [11 -12 ] ,激 素为阳刚之品,大剂量使用易致肾阴虚,应使用滋 阴降火中药; 免疫抑制剂通常引起白细胞降低等, 此时应配合使用益气养血中药,以防止白细胞减 少。患者初诊即见阴虚火旺,故治疗以知柏地黄汤 滋阴清热为主,不仅针对主证,还可缓解激素引起 的相关症状。同时考虑到患者年幼正气不足,以及 免疫抑制剂引起的相关变化,故此在滋阴清热利湿 的同时兼顾扶正固本,尤其是在逐步撤减激素过程 中,更是加大益气养阴 ( 血) 药物的用量,从而 避免或减轻激素撤减综合征,防止病情反复。

来源:中医杂志 作者:赵静 曹洪欣
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