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脾肾同调法治疗系统性红斑狼疮亚急性期

OPE世界杯彩票 www.zkcell.com 发布时间:2018-03-13
系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus, SLE) 是皮肤科、风湿免疫科较常见的一种可引起 多器官损害的慢性自身免疫性疾病,绝大多数患者 需要长期服用外源性糖皮质激素和免疫调节剂,但 这类药物的不良反应较多 [1 ] 。临床资料显示 [2 -4 ] , 中医药联合西药治疗 SLE 不仅能协助较快撤减激 素用量、保护内脏、减少复发,还能降低西药不良 反应,提高患者依从性。我们通过多年临床观察发 现,大部分 SLE 患者病情处于亚急性期,表现为 轻度活跃的皮肤损伤、间断低热、关节痛、少量且 持续存在的蛋白尿等。现将我们运用脾肾同调法治 疗 SLE 亚急性期的临床经验介绍如下。

1 肝肾阴虚是 SLE 的发病基础

中医学认为,SLE 患者素有先天禀赋不足,肾 精亏虚,加之七情内伤而致阴阳不调、气血失和, 进而导致五脏六腑受损,在妊娠、感染、过度劳累 等外因诱发之下而发病,引起热毒、血瘀、痰饮等 病理改变,进一步损伤五脏六腑。肾乃先天之本, 与先天禀赋关系最为密切 , 《素问·金匮真言论》 曰 : “夫精者,身之本也” 。肾藏精,是维持人体 生命活动的基本物质,肾精的组成以先天之精为基 础,赖脾胃化生后天之精不断充养。若先天禀赋不 足,或后天过度劳累、神志及情志过极,日久可致 肾精亏虚,朱丹溪云 : “心动则相火亦动,动则精 自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄 矣” 。本病好发于青年女性,女子体阴而用阳,以 肝为先天,而 “肝肾同源” ,肝肾二脏之阴生理上 相互滋生、精血互化,病理上精血互损 。《景岳全 书·虚损》曰 : “虚邪之至,害必归肾; 五脏之 伤,穷必归肾” ,故肾虚时五脏六腑皆不足。SLE 患者常表现为肾、肝、脾、心、肺、三焦、关节、 血管、皮肤等多处病理损害,而五脏久伤又归于 肾,肾精亏虚,精不化气,肾气失于纳藏,精微物 质下泄而伤正; 肾司二便及通调水道之功能受阻, 则毒邪及秽浊之物不能排出体外,瘀积于体内,侵 犯脏腑,致使脏腑功能失常,如此往复导致病情加 重。患者本已肾虚,邪气乘虚而凑,日久则蕴结成 毒,正如 《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证 治》所云 : “毒者,邪气蕴蓄不解之谓” 。SLE 患 者本有肾精亏虚,阳火偏亢,毒易从热化,热毒妄 行,出现红斑紫癜、关节肿痛,进而煎灼阴液,形 成瘀血,血瘀则气滞,气滞则水停,甚则聚湿成 痰。上述病理产物可进一步耗气伤阴,损伤五脏, 使病情迁延。

2 脾虚不运是影响 SLE 发病的重要因素 SLE 亚急性期患者多因病情反复发作、阴损及 阳而呈现脾肾两虚之证。脾为后天之本,气血生化 之源,气机升降之枢。脾气亏虚,则升清乏力,统 摄无权,也可导致精微外泄而成蛋白尿、血尿、皮 肤斑疹; 脾虚不运,气、血、精生化无源,则食少纳差便溏,化源不足,则正气亏虚,卫表不固,易 感外邪而发病,同时肾精得不到充养,日久则阴阳 两虚,病情更加缠绵难愈。

脾为气血生化之源,张仲景有 “四季脾旺不 受邪”之说。研究表明,脾虚证模型大鼠胸腺、 脾脏等免疫器官存在重量下降及超微结构改变,自 然杀伤细胞的杀伤能力、分泌细胞因子的能力、巨 噬细胞吞噬功能、血清免疫球蛋白含量均有下降, 同时还存在 T 细胞亚群改变 [5 ] 。沈自尹等 [6 ] 研究 发现,健脾药对免疫系统有直接保护作用,而补肾 药是先作用于神经内分泌系统,进而对免疫系统有 间接调控作用。四君子汤是健脾益气代表方剂,其 调节免疫的作用机制之一是通过激活肠道黏膜局部 免疫从而影响系统免疫 [7 ] 。钱泽南等 [8 ] 研究发现, 四君子汤可能通过调控细胞因子转化生长因子 β 1 ( TGF- β 1 ) 表达以调节免疫功能。

3 脾肾同调,兼顾先天后天

研究表明,脾肾同调法结合西药治疗 SLE 能 够调节免疫、改善临床症状及实验室指标,并有效 预防复发。王志清 [9 ] 报道,采用环磷酰胺联合健 脾补肾法治疗 20 例 SLE 患者疗效肯定,病情稳定 后激素维持量小,副作用发生率低。武敏等 [10 ] 将 60 例患者随机分组,治疗组予补肾健脾方加西药 治疗,对照组予西药 ( 醋酸泼尼松、硫酸羟氯喹) 治疗,治疗组在改善补体、血红蛋白、血小板体 积、血小板分布宽度、减少胃肠道反应及面部潮红 等方面优于对照组。 文琢之认为,SLE 患者以肝肾阴虚为本,故常 见阴虚内热证,临床上以首乌地黄汤补益肝肾为基 础方加减治疗 [11 ] 。我们认为,SLE 患者因急性期 阴虚内热久而阴损及阳,导致气阴两伤,亚急性期 常呈现脾肾气阴两虚之证,肾虚不能封藏精微物质 下漏导致人体正气亏虚,脾虚不运则气血精微无源 化生,故治疗上主张脾肾同调,促进先后天之本的 相互滋生,可以有效维持 SLE 患者病情稳定,减 少复发,临床上以下两种情况最为常见。

3. 1 气阴两虚证

症见口渴多饮,低热时有时无,疲倦乏力,纳 差,食少腹胀,失眠多梦,脱发,少尿,便溏或便 干,舌红少津,脉细数。治宜滋补肾阴、健脾益 气,方选知柏地黄丸合四君子汤加减。处方: 知母 15g,黄柏 15g,熟地黄 15g,山药 30g,山萸肉 15g,泽泻 15g,茯苓 20g,牡丹皮 15g,黄 芪 30g,南沙参 30g,白术 30g,甘草 6g。该方以四 君子汤健脾利湿,温运中焦,加强后天之本运化水 谷、化生气血精微之力,以后天养先天; 六味地黄 丸滋阴补肾,壮水之主以制阳光,补下焦以治其 本,知母、黄柏苦润,引火下行以治其标,全方共 奏健脾补肾、滋阴清热之功。清上焦、补下焦、运 中焦,后天气血精微生化有源,脏腑阴精充盛则卫 气得以纳藏。此外,我们认为,口渴多为虚证,一 方面肾阴虚、相火偏亢,另一方面激素燥火伤阴, 万不可投辛燥之品。

3. 2 脾肾阳虚证

症见身肿,胸水,腹水,纳差,大便溏,舌体 胖、边有齿痕、苔白腻,脉沉迟无力。治宜健脾温 肾,利水消肿。方选桂附地黄丸合真武汤加减。处 方: 肉 桂 粉 2g ( 冲 服) ,炮 附 片 15g ( 先 煎 30min) ,茯苓 30g,泽泻 15g,山药 30g,山萸肉 10g,白芍 20g,牡丹皮 12g,生晒参 15g,干姜 10g,白术15g,淫羊藿20g,仙茅15g。该方其意 不在补火助阳,而在阴中求阳,少火生气,益火之 源,微生肾气,补阴之虚以生阳气,助阳之弱以化 水,使肾阳振奋,封藏有权,气化摄纳复常,则诸 症自除。炮附片、白术、白芍三者,燥能制水,淡 能伐肾邪而利水,酸能泄肝木以疏水。两方一者温 补肾阳,一者健脾利水,相辅相成,共奏温补肾 阳、健脾利水之功。恢复肾脾两脏功能,先天后天 之本得以巩固,方可摄精排毒、利水消肿、温煦运 化、升清降浊。

在临证中根据病情还可采用如下加减法,如尿 蛋白 >2. 5g/24h,可加梓实 15g、金樱子 30g、莲 须 30g 以摄精止漏; 如尿素氮、肌酐升高者,可 加六月雪 30g、鸭跖草 30g、玉米须 30g; 若有胸 水者加葶苈子 10g、白芥子 15g、莱菔子 30g、黄 精 30g、椒目 15g; 若有腹水脚肿者加大腹皮 15g、 生姜皮 15g、黄精 30g、椒目 15g 祛邪而不伤正; 慎用光敏性药物,如紫草、蒺藜、麻黄、白芷等, 避免诱发本病。

4 典型病例

患者,女,37 岁,2014 年 10 月 27 日初诊。 主诉: 面部及双手红斑 30 余天,加重伴关节疼痛 10 天。患者诉 30 余天前无明显诱因面部及双手出 现散在红斑丘疹,伴心烦、口干、自觉潮热。10 余天前,患者日晒后上述红斑进一步加重,伴双手 掌指关节、腕关节隐痛。刻诊: 面部及双手散在红斑丘疹,部分融合成片,无破溃流滋,双手掌指关 节肿胀、压痛,伴烦躁、乏力、口干、手足心热 等,偶有失眠,纳可,二便调,舌质红、苔薄黄, 脉弦数。平素脾气急躁,精神焦虑,因工作关系常 熬夜至凌晨。辅助检查: 尿常规示: 隐血 ( ± ) , 蛋白 ( + + + ) ,白 细 胞 527. 0/μl,上 皮 细 胞 32. 4/μl,细 菌 1791. 6/μl; 自 身 免 疫 抗 体 谱: ds- DNA阳性 ( 1 ∶ 100) ,抗核抗体阳性 ( 核均质 型1 ∶ 320) ; 尿蛋白 1332. 8mg/24h; 血常规、肝 肾功能、补体未见异常。西医诊断: 系统性红斑狼 疮; 中医诊断: 红蝴蝶疮,辨证: 气阴两虚证。系 统性红斑狼疮活动度 ( SLEDAI) 评分 12 分,系统 性红斑狼疮症状分级量化评分 32 分。治疗给予泼 尼松片 40mg/d,硫酸羟氯喹 0. 4g/d,钙尔奇 D 600mg/d,氯化钾缓释片 1. 5g/d 口服。治法: 滋 补肾阴,健脾益气。中药给予四君子汤合知柏地黄 丸免煎制剂口服。

2015 年 1 月 15 日二诊: 患者面部及双手红斑 较前有所消退,关节肿胀疼痛有所缓解,睡眠情况 改善,五心烦热、口渴等较前稍缓,二便调,舌 红、苔薄黄,脉弦数。辅助检查: 尿常规示隐血 ( - ) ,蛋白 ( + + ) ,细菌 813. 9/μl。SLEDAI 评 分 12 分,系统性红斑狼疮症状分级量化评分 18 分。辨证、治法同前。继续予四君子汤合知柏地黄 丸联合西药治疗,泼尼松片减量为 25mg/d。 2015 年 6 月 26 日三诊: 患者服药后面部及双 手片状红斑、关节肿痛基本消退,偶有口干、耳 鸣,烦躁、失眠基本缓解,二便调,舌红、苔薄 黄,脉弦数。辅助检查: 尿常规示隐血 ( - ) ,蛋 白 ( - ) ; 尿蛋白 121. 6mg/24h。SLEDAI 评分 6 分,系统性红斑狼疮症状分级量化评分 10 分。辨 证、治法同前。继续予四君子汤合知柏地黄丸联合 西药治疗,泼尼松片减量为 5mg/d。

按语: 该患者以阴虚内热为主,治疗重在滋补 肾阴,兼顾脾胃,如此则阴精得复,诸症得缓。二 诊患者病情稳定,皮损已无新发,但仍有心烦、口 渴等,盖阴精暗耗日久,欲复阴精非一日之功,故 继守前方,仍以滋补阴精为大法,加强健脾化生气 血精微之功。肾精充足不仅藏纳卫气,还收敛固 涩,蛋白尿明显缓解。在治疗过程中中药起到了降 低激素副作用、较快撤减激素用量的作用,期间患 者未出现复发。

5 小结

SLE 亚急性期是影响患者病情转归预后的关键 时期,以较低剂量的激素维持病情稳定、减少复发 是治疗的目标和重点。此期应标本兼顾、扶正为 主,治疗上应脾肾同调,结合病情特点判断是以气 阴两虚证为主还是脾肾阳虚证为主,随症加减用 药,以期治病求本,提高 SLE 患者的生活质量。

来源:中医杂志 作者:尤雯丽 艾儒棣 陈明岭
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