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带状疱疹

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中医亨特氏综合征辨治 带状疱疹辨治

OPE世界杯彩票 www.zkcell.com 发布时间:2017-03-31
  王庆其,上海中医药大学终身教授,博士生导师,上海市名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。多年来,他将中医学经典与临床实践相结合教学查房的形式,收到了很好的成效。兹介绍其教学查房的案例如下。
 
【病史概要】
 
  郭某,男,40岁。入院日期:2014年10月24日。
 
  主诉:左侧头部带状疱疹7天,伴左侧面部口角歪斜1天。
 
  现病史:7天前,患者出游劳累后左侧外耳道内出现肿块,压痛明显,时大时小,未予重视。后出现左侧颈部及枕部疼痛,仅可触及散在肿块,并可触及左侧淋巴结肿大,当时未见皮疹,至某皮肤专科医院就诊。查血常规示:白细胞6.12×109/L,中性粒细胞百分比62.4%,淋巴细胞百分比28.1%,单核细胞百分比6.7%,C反应蛋白(CRP)<10mg/L。诊断不明确,作了对症处理,症状未见改善。2天前,患者自觉头部疼痛剧烈难忍,左侧额部有少许带状疱疹,查头颅CT未见明显异常,诊断为“带状疱疹”。今日晨起,患者左侧面部出现口角歪斜,不能闭眼,喝水即漏,为求进一步治疗收入院。此次发病以来,患者无发热恶寒、无意识丧失、无言语不清、无四肢活动不利。
 
  刻下:左侧枕部疼痛,左侧面部麻痹,不能闭眼;饮食左侧口角漏出,舌体有麻木感;胃纳可,二便调,夜寐欠安;舌红、苔白腻,脉弦滑。
 
  既往史:否认高血压、糖尿病等内科慢性疾病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术、外伤及输血史。长期居住上海,否认有疫水疫区接触史,否认药食物过敏史。嗜烟(每日1包),偶饮酒。预防接种史不详。
 
  专科检查:神清,左侧额纹消失,左眼闭合露白,左侧鼻唇沟变浅,伸舌居中;左侧枕部可见散在米粒样光亮疱疹,无溃破;耳道无分泌物,无疱疹;胸部皮肤未见皮损;四肢肌力5级,肌张力正常,双侧病理征未引出。
 
  辅助检查:肝肾功能、空腹血糖正常,血脂胆固醇5.4mmol/L;头颅核磁共振检查未见异常。
 
  中医诊断:面瘫(真中风,风邪阻络);西医诊断:亨特氏综合征,左侧面神经带状疱疹。
 
  常规治疗:入院后予以强的松,每次30mg,每日1次,口服;盐酸伐昔洛韦片,每次300mg,每日2次,口服;加巴喷丁,每次0.3g,每晚口服(止痛)。同时予甲钴胺肌肉注射以营养神经,丹红注射液静脉滴注以活血化瘀。
 
【教学查房】
 
  本病患者存在两个并列诊断,一是带状疱疹,二是因带状疱疹继发的急性面神经炎。
 
  带状疱疹辨治
 
  带状疱疹属于中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴,其临床特点是先出现疼痛,然后皮肤出现沿神经分布的丘疹,丘疹融合成疱疹,可伴有低热等全身症状。带状疱疹多发生在头面部三叉神经分布区域,临床若处理不当,容易导致严重的并发症。发于三叉神经眼支区域者,易引起角膜溃疡,甚者可导致失明;发于面神经膝状神经节区域者,多并发脑炎、脑膜炎,多后遗如头晕、记忆力减退、癫痫、肢体活动障碍、听力障碍等症状。
 
  带状疱疹病程一般在1个月左右,有自愈倾向,但多有神经痛等后遗症。后遗症的存在与早期是否得到及时治疗密切相关。而中医药疗法的介入,对于缩短病程、减轻症状、改善预后有积极作用。
 
  急性期治疗 本病急性期辨证以肝经湿热为主,可用龙胆泻肝汤加减,药如生地黄、牡丹皮、赤芍、龙胆草、山栀、黄芩、板蓝根、知母、石膏。
 
  病变在头面部者,加牛蒡子、葛根、桔梗、金银花、连翘;病变累及眼睛者,加野菊花、薄荷、蒲公英、谷精草、决明子;病变位于耳部者,加柴胡、黄芩;疱疹出血者,加白茅根、紫草、牡丹皮、侧柏叶;疱疹糜烂、水肿者,属脾经湿热,宜以胃苓汤加减,药如苍术、白术、蒲公英、生薏苡仁、土茯苓、半枝莲、败酱草、金银花、红藤、砂仁、白蔻仁、通草、滑石。
 
  在中药内服的基础上,也可以取新鲜蒲公英、丝瓜叶、虎耳草捣烂打汁,每日2~3次外敷患处,尤其对于局部渗液较多者疗效更好。
 
  后遗神经痛治疗 本病恢复期的后遗症主要是神经痛,疼痛可以迁延数月或年余。其中医辨证属气滞血瘀,所谓“久病入血”“久痛入络”。治疗可根据“络病以通为用”的原则,以柴胡疏肝散加活血化瘀通络药物,药如柴胡、当归、赤芍、郁金、香附、血竭、乳香、没药、丹参、生蒲黄、五灵脂。
 
  疼痛日久者,可以加入细辛、桂枝辛温通络;疼痛剧烈、顽固者,加川乌、草乌等温经止痛药物。需要注意的是,川乌、草乌等有一定的毒性,如用量较大时应告知患者先煎1 小时,然后蘸取药汁用舌尖试药,以舌尖不麻木为妥,或者在方中加干姜、甘草等监制毒性。据现代药理研究,辛温药物有升压作用。所以,高血压患者当注意控制血压。另外,王庆其常在活血化瘀药中加祛风药,以祛风通络为治。祛风药分两类,一类以虫类药为主,如全蝎、蜈蚣、蝉衣、地龙、僵蚕;另一类为植物类药物,如白蒺藜、荆芥、防风、桑叶等。临证也可以混合应用。
 
亨特氏综合征辨治
 
  本病又称亨特氏面瘫。面瘫根据起病原因可分为贝尔面瘫和亨特氏面瘫。贝尔面瘫是面神经发生非特异性炎症所致,其可能病因为受寒、局部神经血管痉挛、面神经水肿、脱髓鞘改变,经临床积极处理,约80%的患者在1~2月内可完全恢复。
 
  亨特氏面瘫是因面神经膝状神经节潜伏的水痘—带状疱疹病毒的直接侵犯,而导致面神经受损。病毒感染同时还可以累及邻近位听神经,导致出现同侧的耳鸣、耳聋,严重者还可以累及内侧之颅内颞叶等组织。较之贝尔面瘫,亨特氏面瘫病情更为严重,且病变范围广、预后差,同时容易出现面神经炎后的各项后遗症。所以,对于此类面神经炎,应积极处理,预防并发症、后遗症的出现。
 
  面瘫病机:“血气之衰”“风中经络” 根据本病的临床表现,《灵枢·经脉》称“口喎”,《灵枢·经筋》称“卒口僻”,《金匮要略》称“喎僻”,《诸病源候论·风病诸侯》称“偏风口喎”,《景岳全书·非风》称“口眼喎斜”。后世文献也有称“面瘫”“吊线风”者。
 
  “口眼喎斜”一症,前人多列于“中风”门下。中风有中经络与中脏腑之分,中经络仅见口眼喎斜,而中脏腑除口眼喎斜外,多伴有突然昏倒、不省人事等症。所以,面瘫当属于风中经络范畴。
 
  《诸病源候论·偏风口喎证》认为:“偏风口喎是体虚受风,风入于夹口之筋也,足是阳明之筋,上夹于口,其筋偏虚,而风因乘之,使其经筋急而不调,令口喎僻也。”《医林改错·口眼喎斜辨》指出:“若壮盛之人,无半身不遂,忽然口眼喎斜,乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞,气必不上达。气不上达头面,亦能病口眼歪斜。”说明本病是由于经络空虚、风邪入中而成。《景岳全书·非风》进一步分析:“凡非风口眼喎斜,有寒热之辨。在经曰:‘足阳明之筋引缺盆及颊,卒口僻,急者目不合,热则筋纵,目不开。颊筋有寒则急,引颊移口。有热则筋弛纵,缓不胜收,故僻。’此经以病之寒热言筋之缓急也。然而血气无亏,则虽热未必缓,虽寒未必急,亦总由血气之衰可知也。”可见本病病机以“血气之衰”为本,风中经络为标。古代先贤的认识,可谓入木三分。
 
  面瘫治则:活血通络祛风 “络脉以通为用”,对口眼喎斜“用通经络散风之剂,一药而愈”(《医林改错·口眼喎斜辨》)。王庆其临床辨证取法络脉理论,急性期根据“治风先治血”的原则,治以养血活血、祛风散寒,或以祛风清热为主。活血化瘀药用当归、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、鸡血藤等;虫类活血药选土鳖虫、穿山甲、九香虫等;祛风药用天麻、钩藤、防风、桑叶、白蒺藜等;虫类祛风药选全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等。
 
  对于本病的恢复期,可根据“血气喜温恶寒”之特性,以养血活血、温经通络化痰为主要治法,用药可选择桂枝、姜黄、白芥子、半夏、南星、细辛等。治疗过程中应要求患者注意面部保暖,早晚用毛巾热敷局部,采用干洗脸的方法按摩患处,动作要柔和,避免损伤面神经。可在患侧咀嚼口香糖,有防止面部肌肉萎缩的作用。经过上述方法处理,病程在40天之内者,大多可以治愈。
 
  伴有听神经损伤之耳鸣、耳聋者的治疗 亨特氏综合征由于病毒感染,还可以累及邻近的位听神经,出现同侧的耳鸣、耳聋现象。治疗可以采用通窍活血汤加减,药用赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、石菖蒲、郁金、细辛、薄荷等;病程较长者加补益肝肾之品,如枸杞、女贞子、山茱萸、制何首乌、黄精等。也可配合针刺治疗,可以提高疗效。
 
【处方用药】
 
  患者左侧头部带状疱疹7天,伴左侧面部口角歪斜1天。目前带状疱疹处于恢复期,皮肤疱疹逐渐隐退,出现左侧面神经瘫痪。查左侧眼睑闭合困难,口角右歪,左口角流涎;左侧耳部、枕后疼痛,额部抬纹左侧少于右侧;舌红、苔薄白腻,脉弦滑。根据患者临床症状体征中医诊断为面瘫(真中风),辨证属气血不足、风邪中于经络,治疗当以活血养血、祛风通络为法。
 
  处方:丹参30 克,赤芍12克,川芎15克,鸡血藤30克,细辛6克,王不留行子12克,白蒺藜12克,天麻12克,蝉衣9克,僵蚕15克,徐长卿12克,生甘草6 克。每日1剂,水煎,早晚分服。同时予蝎蜈胶囊(本院院内制剂),每次4粒,每日2次,口服。
 
  按:本案证属风邪中于经络,就诊尚算及时。治疗当“用通经络散风之剂”,根据“治风者先治血,血行风自灭”的理论,药用丹参、赤芍、鸡血藤清热养血活血,川芎、王不留行子活血行气,白蒺藜、天麻、蝉衣、徐长卿祛风通络,僵蚕、蝎蜈虫类通络祛风,细辛温经通络行气、利头面九窍。患者经上方加减治疗21天后,面神经瘫痪症状完全消失,口、眼正,两侧鼻唇沟等同,额部抬纹对称,面部功能完全恢复至正常。
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