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《伤寒论》和《金匮要略》中体质与疾病相关理论探析

OPE世界杯彩票 www.zkcell.com 发布时间:2018-04-10
作为中医学现存最早的辨证论治专书 , 《伤寒论》 和 《金匮要略》 中包含着丰富的体质思想。综观仲景条 文, 可以发现体质因素不仅与疾病的发生密切相关, 在 疾病的发展、 传变、 治疗和转归过程中, 体质因素同样 起着重要的作用。认识体质因素在疾病发生发展过程 中的作用, 对于临床合理运用仲景方药治疗疾病有着 重要的指导意义。

1 体质与疾病发生

《金匮要略·脏腑经络先后病篇》 中指出 :“若五脏 元真通畅, 人即安和, 客气邪风, 中人多死。 ” 认为如果 五脏元气通畅, 人体各脏腑、 经络功能协调, 不易感受 邪气而发病;如果元气不足, 脏腑经络功能失调, 客气 邪风等各种致病因素易侵犯人体而导致疾病的发生, 甚至使人死亡 。《金匮要略》 还将疾病的病因与发病途 径归纳为三类 :“一者, 经络受邪, 入脏腑, 为内所因也; 二者四肢九窍, 血脉相传, 壅塞不通, 为外皮肤所中也; 三者, 房室、 金刃、 虫兽所伤……” 三类途径中, 第一类 和第二类所讲的致病因素皆是从外侵袭, 属于外感范 畴, 第三类则是属于内外伤。外邪侵犯机体之后, 由于 体内脏腑经络功能的不同, 也会导致发病倾向的不同。 如果体内脏腑正气不足, 邪气可以乘虚入内;如果体内 脏腑正气充足, 体表受邪之后, 邪气不能入内, 仅仅停 留在肌表, 导致四肢九窍壅塞不通。从《金匮要略》 对 疾病发病观的论述可以看出, 良好的体质状态, 能够有 效地防止致病因素的侵犯而避免疾病的发生。这里的 “五脏元真通畅” , 体现的即是正常的体质状态, 对外邪 具有较强的防御能力, 这种能力体现在脏腑经络功能 正常协调、 元气通畅, 也是体质的具体表现形式 [1 ] 。 在对具体疾病的论述中 , 《金匮要略》 也强调了疾病的发生与体质虚弱、 正气不足密切相关。如中风病 机为 “正虚邪中” , 历节病病机为“肝肾气血不足, 感受 风寒湿邪” , 血痹病的发生是由于“气血不足, 加被微 风” 所引起。其中, 中风发病过程中的“正虚” 、 历节发 病过程中的 “肝肾气血不足” 、 血痹发病过程中的“气血 不足” , 均提示了体质的不足或偏颇。

《金匮要略》 的疾病发病观提示我们, 为了预防疾 病的发生, 应当做到“养慎” “不令邪风干忤经络” , 即 “内养正气, 外慎病邪” 。其中, 保持良好的体质状态是 保养正气, 防止外邪侵犯的重要手段。

2 体质与患病倾向

体质不仅和发病与否有关, 还和疾病发病的倾向 性关系密切。例如, 感受相同的外邪, 伤寒的发病有 “病发于阳” 和“病发于阴” 的不同, 同样是感受寒邪, 正气虚弱不明显之人可以表现为太阳病, 而年高体弱 或者肾阳素衰之人, 则可因外寒长驱直入而直中少阴, 起病即可形成少阴阳衰阴盛的重症;另外, 太阳病有伤 寒表实证和中风表虚证之分, 少阴病有寒化证和热化 证的不同。这些现象均体现了病邪侵犯人体之后, 可 因体质不同而表现出不同的证候。对于内伤杂病 , 《金 匮要略》 中有许多针对特殊体质的描述, 这种特殊体质 之人容易发生特定的疾病。如《金匮要略·血痹虚劳 病篇》 中的 “尊荣人” , 一般具有“骨弱肌肤盛” 的特点, 肌肉虽然丰盛, 但筋骨脆弱, 腠理不固, 容易感受外邪 而导致血痹病的发生 ;“失精家” 由于经常梦遗失精, 精 液损耗太过, 容易出现阴损及阳而表现为阴阳两虚。

男女性别不同, 体质亦有明显的差异, 从而导致了 两性患病存在差异 。《金匮要略》 中既有对男子易患疾 病的描述, 也对女性疾病专列“妇人三篇” 。如在论及 虚劳时, 诸多条文均提示“男子” 二字。如“夫男子平 人, 脉大为劳, 极虚亦为劳 ” “男子脉浮弱而涩, 为无子, 精气清冷” 等, 提示古代患虚劳者多以房劳伤肾和劳役 伤脾者居多, 这与后世 “男子以精为本 ” “男子以肾为先 天” 的认识是一致的。在论及消渴病时 , 《金匮要略》 中 也有 “男子消渴, 小便反多, 以饮一斗, 小便一斗” 的叙 述, 也反映了男子肾虚居多的特点。针对女性疾病, 在 《金匮要略》 妇人杂病篇中, 提出常见疾病的主因为 “虚 ” “积冷” 和 “结气” , 三类病因的提出也从侧面反映 了女性的体质特点, 对妇人杂病的诊治具有重要意义。 另外, 在妊娠期和产后, 女性的体质会发生比较明显的 变化, 故亦会在这些时期出现特定的疾病。如妊娠期 常有 “妊娠恶阻 ” “妊娠腹痛 ” “小便难” 等疾病;新产之 后, 则往往因 “新产血虚” “汗多伤津” 之故, 易患痉、 郁 冒、 大便难等病症, 这与女性在此期间的体质特点密切 相关 [2 ] 。 因体质差异导致发病倾向性的现象提示我们, 对 体质特征的把握, 有助于掌握个体发病的某些规律, 从 而有利于疾病预防和临床疗效的提高。

3 体质与疾病传变

按照 《伤寒论》 条文的论述, 六经病之间不是孤立 的, 它们之间可以相互传变。这种相互传变可以看作 是致病邪气与机体的相互作用而引起的。由于体质的 差异, 致病邪气侵犯人体之后, 可以出现不同的传变趋 势。在六经病的传变中, 太阳病可以传到其他五经, 既 可循经传入阳明, 又可表里相传入少阴, 还可传入少 阳、 太阴、 厥阴;阳明病既可由太阳、 少阳传入, 也可由 太阴病脏邪还腑、 阴病出阳而来;少阳病可由太阳病失 治误治之后传来, 也可因厥阴病阳气恢复, 脏邪还腑, 阴病出阳而来;太阴病可由太阳病、 阳明病误治或少阳 病失治误治, 导致脾阳受损外邪内侵而来;少阴病可由 太阳、 太阴失治或误治, 正气受损而传来;厥阴病既可 由太阳病传来, 还可以由少阴病循经而传或者由少阳 病表里相传而来。在六经病的传变过程之中, 正气的 强弱对其传变与否有较为重要的影响。具体的传变途 径, 则和相关脏腑经络的功能状态, 即体质特征关系密 切。三阳病传入三阴往往由正气不足, 或三阳病失治 误治、 损伤阳气所致;三阴病脏邪还腑, 传入三阳往往 也是由于阳气恢复, 正气驱阴邪外出所致。具体到六 经病之间的传变, 例如患太阳病之后没有及时治疗, 机 体阳热素盛的话, 病邪容易入里从阳化热而表现为阳 明病;平素气机不利之人, 病邪入内, 易表现为少阳病; 素体阳气不足, 病邪容易入里从阴寒化而表现为少阴 寒化证。

4 体质与疾病治疗

在治疗疾病时, 仲景也非常注重体质状况, 常常根 据体质特点, 灵活运用各种治疗方法。如因体质状况 的不同, 汗法有峻汗、 微汗和解肌的不同, 下法有峻下、 缓下和润下的不同。不同体质对治疗的反应存在差 异, 故在治疗疾病时, 还非常注重因体质不同而有所宜 忌。由各种原因导致失血、 伤津等特殊体质状态下, 书 中特别强调要禁用汗法。由于汗法本身会导致体内津 液的流失, 在体内阴血或者津液不足之时, 发汗会导致 较为严重的后果, 故 “疮家 ” “淋家 ” “衄家 ” “亡血家” 及 “小便数者” , 均在禁汗之列。而由于峻下同样属于攻 邪之法, 对于津液不足者, 同样不可下之太过, 强调中 病即止, 以免大伤津液。如对于热邪耗灼阴津、 阳明经 脉失养, 导致阳明痉病而见“胸满口噤, 卧不着席, 脚挛 急, 齘齿” 者, 采用大承气汤釜底抽薪、 泻下实热时须适可而止, 做到 “得下止服” 。 羸弱之人, 正气往往不足。仲景对于临床正虚邪 实、 邪气较盛的疾病, 在使用峻猛之药时, 往往减量, 以 避免对正气造成过度的伤害。如仲景治疗外寒内饮挟 热的咳喘, 用小青龙加石膏汤解表化饮, 清热除烦, 在 小青龙汤方后的用法中强调“强人服一升, 羸者减之, 日三服, 小儿服四合 ” 。“羸人” 药量较“强人” 要少, 由 于小儿 “脏腑娇嫩, 形气未充” , 为“稚阴稚阳” 之体, 其 用量更渐至不到“强人” 一半。类似的用法还有很多, 如用大黄附子汤治疗寒实积滞所致腹满, 常人“煮取二 升, 分温三服” , 而强人则要“煮取二升半, 分温三服” 。 又如用乌头煎治疗阴寒痼结所致寒疝 , “强人服七合, 弱人服五合” ;用十枣汤治疗悬饮“强人服一钱匕, 羸人 服半钱” ;四逆汤治疗阴盛格阳的呕吐, 常人“附子一枚 (生用), 干姜一两半” , 而“强人可大附子一枚, 干姜三 两” 。可见, 临床在运用药性峻猛的药物时, 尤其要注 意患者体质的强弱。

另外, 由于疾病的发生是特定的致病因素与体质 因素相互作用的结果, 临床中的某些方证往往有特定 的易患人群, 这些人群患病之后, 往往使用这些类方治 疗具有肯定的疗效。因此, 也可将这些特定的人群归 纳为某种特殊的体质类型。如有学者 [3 ] 将 《伤寒论》 和 《金匮要略》 中的方证和体质辨别相结合, 归纳出“方证 体质” , 认为体质由外观特征和好发症状两大块组成, 如 “温经汤体质” “三黄泻心汤体质” “炙甘草汤体质” “黄芪桂枝五物汤体质” “桂枝茯苓丸体质” 等, 一旦在 临床中确认某人属于某种体质类型, 则针对其体质特 点, 使用这些方剂调理往往会取得比较明确的治疗效 果, 在疾病的治疗上, 提出“方-病-人” 的诊疗模式 [4 ] , 强调方(证)、 疾病、 人(体质)三者之间的对应, 并把方 与人、 方与病、 人与病的相互关系命名为“方证三角” 。 近些年, 也有学者 [5 ] 在这种思想的指导下, 基于方证相 应说对体质分型进行了研究, 认为辨体质-辨方证的诊 疗模式从纷繁的理论转向朴实的临床技术, 为临床工 作者提供了一个新的思路, 具有一定的预测病情及指 导选方用药的临床实用价值。这种体质分类方法尽管 不能概括临床所有的体质类型, 但由于其抓住了疾病 发生发展过程中病证、 体质与经方方剂之间的特征性 关系, 对中医临床往往具有直接的指导意义。

5 体质与疾病预后

在六经病之中, 三阴病通常属于疾病的中后期阶 段, 在此阶段往往虚多邪少, 其预后转归与体质状况, 尤其是阳气的多少密切相关。例如, 太阴病腐秽不去, 如阳气充足, 日久可以从阳明燥化而脏邪还腑、 阴病出 阳而成阳明病, 以正虚为主的太阴脾脏虚寒证则易内 传少阴;少阴寒盛伤阳证, 阳气恢复, 阴病出阳, 脏邪还 腑, 邪气可以外出太阳之腑;少阴热化证, 正气恢复, 邪 气也可外出太阳膀胱之腑;厥阴病会因体内阳气的多 少而表现为 “寒热错杂” “厥热胜复” 及“阳复太过” 等 类型, 并影响着它的预后与转归。

对于内伤杂病, 仲景也提示体质强弱、 正气盛衰是 判定疾病预后的关键。如在判断 “下利” 病预后时即有 “下利脉数, 有微热, 汗出, 今自愈” “下利脉反弦, 发热 身汗者, 自愈” 的论述, 认为体质较强, 阳气渐复, 正盛 邪怯, 则疾病向愈;反之, 体质虚弱, 阳气不复, 邪盛正 衰, 则病深不解。另外, 对于疾病误治之后, 损伤正气 者, 仲景往往提示预后不佳。如“湿家下之, 额上汗出, 微喘, 小便利者死;若下利不止者, 亦死” 。

总之, 体质在疾病的发生、 发展、 传变转归以及预 后中起着非常重要的作用, 成书于两千多年前的《伤寒 杂病论》 对此就有着深刻的认识。在疾病的预防及诊 治过程中, 应当注意把握患者的体质特征, 做到辨证与 辨体质有机结合, 以取得最佳的疾病预防和治疗效果。

来源:上海中医药杂志 作者:宋红普

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